KONSEP DASAR DOKUMENTASI DAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dosen Pengajar : SITI NOOR HASANAH., S.S.T., M.Keb

DISUSUN OLEH :
KELAS PASER
NAMA NIM

Arbiana 11194862211508
Badi Aturrohmah 11194862211509
Fatimatu Jahra 11194862211512
Fatmawati 11194862211513
Leni Wulandari 11194862211516
Lili Nursanti 11194862211517
Mariyana 11194862211519

PROGRAM STUDI S1 KEBIDANAN ALIH JENJANG

UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur marilah kita panjatkan kepada Allah SWT semesta alam, sang
maha Pencipta Langit dan Bumi ialah Allah SWT karena atas berkat limpahan petunjuk serta
hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah tentang Konsep Dasar
Dokumentasi dan Dokumentasi Kebidanan.
Pada kesempatan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada Dosen Pengajar, semua
pihak yang telah memberikan kami semangat dan motivasi dalam pembuatan tugas makalah
ini. dan juga kepada teman-teman yang membantu kami dalam berbagai hal. Makalah ini
membahas tentang Konsep Dasar Dokumentasi dan Dokumentasi Kebidanan yang mencakup
Pengertian dokumentasi, Tujuan dan fungsi dokumentasi, Aspek legal dokumentasi dalam
kebidanan, Manfaat dokumentasi dalam kebidanan, Syarat dan Prinsip dokumentasi
kebidanan serta Metode dokumentasi kebidanan.
Demikian makalah ini kami buat. Harapan kami, informasi dan materi yang terdapat
dalam makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca. Tiada yang sempurna di dunia, melainkan
Allah SWT. Tuhan Yang Maha Sempurna, karena itu kami memohon kritik dan saran yang
membangun bagi perbaikan makalah kami selanjutnya.

Paser, 25 Januari 2022

Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

ii
KATA PENGANTAR ....................................................................................... ii
DAFTAR ISI....................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN................................................................................... 1
A. Latar Belakang.................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ............................................................................ 1
C. Tujuan .............................................................................................. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................... 3

A. Pengertian Dokumentasi .................................................................. 3
B. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi...................................................... 4
C. Aspek Legal Dokumentasi dalam Kebidanan................................... 6
D. Manfaat Dokumentasi Kebidanan.…..…………….…………….. 8
E. Syarat dan Prinsip Dokumentasi Kebidanan.................................... 9
F. Metode Dokumentasi Kebidana.………………………………… 12

BAB III PENUTUP............................................................................................ 15

A. Kesimpulan....................................................................................... 15
B. Saran................................................................................................. 15

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebidanan di indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses
memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat
membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan
profesional . semua ini dapat dicapai apabila bidan mampu menunjukkan
kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang
di dasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja
yang telah di laksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat
meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan
akuntabilitas, dan tanggung jawab bidan dalam mengimplementasikan, dan
mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk
memenuhi syarat akreditasi dan hukum.
Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang
digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-
langkah manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan
masalah atau pengambilan keputusan klinis.asuhan yang dilakukan harus
dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis.
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain
sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti
perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,
mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumenyang syah. Dalam kebidanan
banyak hal penting yang harusdidokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan
yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah dijelaskan sebelumnya, maka penulis
merumuskan masalah menjadi beberapa, diantaranya:

1
 1. Apa pengertian dari dokumentasi kebidanan?
2. Apa saja tujuan dan fungsi dokumentasi kebidanan?
3. Bagaiman aspek legal dokumentasi dalam kebidanan?
4. Apa manfaat dokumentasi dalam kebidanan?
5. Apa saja syarat dan prinsip dokumentasi kebidanan ?
6. Bagaimana metode dokumentasi kebidanan (SOAP)?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui Konsep Dasar Dokumentasi dan Dokumentasi Kebidanan.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui pengertian dokumentasi kebidanan.
b. Mengetahui tujuan dan fungsi dokumentasi kebidanan.
c. Mengetahui aspek legal dokumentasi dalam kebidanan.
d. Mengetahui manfaat dokumentasi dalam kebidanan.
e. Mengetahui syarat dan prinsip dokumentasi kebidanan.
f. Mengetahui metode dokumentasi kebidanan (SOAP).

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik
yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita
suara/cassette, video, film, gambar dan foto.
Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi
(official) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumentasi dapat
diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data
atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.
Dokumentasi dikenal dengan istilah charting, recording dan record
keepig. Chart adalah sebuah dokumen yang memberikan informasi yang
berguna bagi pasien dan informasi tentang perawatan kesehatan.Pengertian
lain dari chart dalah sebuah grafik yeng terdapat pada suatu pertukaran dan
variasi dari temperatur, nadi, pernapasan dan tekanan darah. Record adalah
catatan yang berisi tentang kejadian otentik, kegiatan pernyataan, transaksi.
Pengertian lain dari record adalah informasi yang berisi kenyataan atau
kejadian dalam pelayanan yang diberikan atau penulisan tentang kenyataan
yang menggambarkan tentang pelayanan yang otentik dan legal.
Dalam pelayanan kebidanan, dokumentasi merupakan bagian dari
kegiatan bidan setelah memberikan asuhan kebidanan, meliputi kondisi
kesehatan pasien, kebutuhab pasien, rencana asuhan, kegaiatan asuhan
kebidanan serta respon pasien terhadap asuhan kebidanan yang telah
diterima.
Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka. Tertutup
apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapkan
dan disebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut
selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun
informasi.

3
 Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam
asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
(proses asuhan kebidanan).
B. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi Kebidanan

1. Tujuan Dokumentasi Kebidanan

a. Sebagai sarana komunikasi (lengkap dan akurat)
Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, atau tindakan yang mungkin tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
b. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat
Bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien
sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam
melaksanakan tugasnya. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi
terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan
kaitannya dengan aspek hokum yang dapat dijadikan settle concern, artinya
dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap
pelayanan yang diterima secara hukum.
c. Sebagai sarana informasi statistik
Data statistic dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
Penting untuk terus menerus memberi informasi kepada orang tentang apa
yang telah, sedang, dan akan dilakukan serta segala perubahan dalam
pekerjaan yang telah ditetapkan.

4
 d. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar
akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan.
e. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber
data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
kebidanan yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu
perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat,
dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga kesehatan lainnya.
Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi
pelayanan kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten
mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.
2. Fungsi dokumentasi kebidanan
a. Bentuk tanggung jawab profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan
diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan.
b. Perlindungan hukum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan, dapat digunakan pada saat terjadi
kasus malpraktik yang menyangkut pemberian usaha kebidanan oleh
bidan. Dokumentasi dapat bersifat kritis dalam menentukan apakah asuhan
kebidanan yang telah diberikan, telah memenuhi standar pelayanan
kebidanan atau tidak. Bidan tidak boleh menganggap enteng kegiatan
pendokumentasi asuhan kebidanan. Praktisi hukum (hakim, jaksa maupun

5
 pengacara), pada umumnya berpendapat bahwa, catata pasien dalam
sebuah dokumentasi kebidan merupakan bukti terbaik menyangkut hal-hal
yang benar-benar terjadi pada diri pasien.
c. Mematuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelayanan kesehatan, termasuk institusi pelayanan
kebidanan harus mematuhi standar-standar tertentu untuk mendapatkan ijin
operasional dan kualitas tertentu (akreditas). Institusi yang telah
terakreditasi baik, tentu saja mempunyai sistem pendokumentasi yang
baik. Sistem pendokumentasian yang dipake juga sesuai dengan standar/
peraturan yang dikeluarkan oleh pihak pembuat kebijakan (pemerintah).
d. Efesiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan
Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun
rencana kegiatan yang berhubungan dengan aspek efisiensi dan
pembiayaan, selain itu dokumentasi juga merupakan sumber data dan
informasi untuk pendidikan lainnya khususnya riset.

C. Aspek Legal Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi kebidanan terkesan merupakan kegiatan yang membuang-buang

waktu. Hanya mencatat dan menulis saja. Namun demikian, kegiatan ini fungsinya
sangat vitak dalam asuhan kebidanan. Dalam pelaksanannya, pendokumentasian
harus dilakukan dengan memenuhi syarat standar pelaksanaan dokumentasi yang
benar. Agar bidan mampu melaksanakan pendokumentasian yang bisa menjadi
perlindungan dari terhadap tuntutan hukum, terlebih dahulu bidan harus memahami
beberapa defisi dasar tentang aspek legal dan etik dalam asuhan kebidanan.
Terdapat dua aspek legal dalam dokumentasi kebidanan :
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindkan sipil berkaitan dengan isu antar individu.
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan
masyarakat secara keseluruhan.
Aspek legal secara sederhana diartikan bahwa catatan dan penyimpanan data
yangbermakna atau penting yang biasa disebut dokumentasi, dan akan memiliki

6
nilai hukum.Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh Wildan dan Hidayat (2009),
yang dimaksud dengan aspek legal dalam dokumentasi adalah pembuatan catatan
harus berdasarkan standar asuhan kebidanan yang ditetapkan oleh hukum sebagai
bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum. Dalam kasus hukum, rekam
medis dapat menjadi landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat pembela
diri bidan, perawat, dokter atau fasilitas kesehatan.
Pembuatan catatan harus berdasarkan standar asuhan kebidanan yang
ditetapkan oleh hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan
hukum. Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan
sebagai aspek legal secara hukum, antara lain sebagai berikut:
1. Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum.
2. Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut
hukunl biasanya berupa sejumlah uang.
3. Kelalaian atau kagagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar
yang telah melampaui Batas standar asuhan kebidanan ditetapkan oleh hukum.
4. Malpraktik, kelalaian profesi, atau kegagalan mematuhi standar asuhan
kebidanan yang harus dijalankan secara profesional.
5. Kewajiban, tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar perawatan
guna melindungi orang lain dari risiko gangguan nyata pada seseorang.
6. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karena keialaian
orang lain.
7. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas gugatan
pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.
Di samping itu, ada beberapa situasi yang dapat memberi kecenderungan pada
tuntutan hukum dalam dokumentasi kebidanan, yaitu sebagai berikut:
1. Kesalahan administrasi pengobatan.
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
3. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek Benda asing setelah operasi.
4. Mengakibatkan pasien terluka.
5. Penghentian obat oleh bidan.
6. Tidak memerhatikan teknik aseptik.
7. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

7
 Kecerobohan bidan dalam melaksanakan tugas juga menjadi hal yang sangat
diperhatikan dalam dokumentasi kebidanan karena dapat dijadikan sebagai
tuntutan atau tuduhan. Akan tetapi, tidak semua kecerobohan dapat dituntut
melainkan diidentifikasi terlebih dahulu sampai sejauh mana tingkat
kecerobohannya.

D. Manfaat Dokumentasi dalam Kebidanan

1. Aspek Administrasi
a. Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok
b. Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota
tim pelayanan kesehatan yang lain
c. Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan
kualitas)
d. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
e. Untuk memberikan justifikasi
f. Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal
g. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional
h. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
2. Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan
profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap,
jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan
perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi
yang salah
3. Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

8
 4. Aspek Penelitian
Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat di
dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau
objek riset dan pengembangan profesi.
5. Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau
asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap
yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
bagi klien.
6. Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan
dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat
diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

E. Syarat dan Prinsip Dokumentasi Kebidanan

1. Syarat dokumentasi kebidanan
Persyaratan dokumentasi kebidanan yang perlu diketahui antar lain sebagai
berikut:
a. Kesederhanaan
kata kata yang sederhana mudah dibaca, mudah dimengerti dan menghindari
istilah yang sulit dipahami.
b. Keakuratan
Data yang diperoleh harus benar benar akurat berdasarkan informasi yang
telah dikumpulkan. Selain itu terdapat kejelasan bahwa data yang diperoleh
berasal dari pasien. Dengan demikian, dapat ditarik kesimpulan yang otentik
dan akurat serta terhindar dari kesimpulan yang menyimpang.
c. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan
meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaaran terhadap data pasien yang
telah atau sedang diperiksa.
d. Ketepatan

9
 Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat mutlak. Ketelitian
penggunaan seperti penilaian gambaran klinis pasien, hasil laboratorium,
pemeriksaan tambahan, pencatatan terhadap setiap rencana tindakan,
pelayanan kesehatan, observasi yang dilakukan pada lembar atau bagan yang
ditentukan, dan kesesuaian hasil pemeriksaan dengan hasil atau instruksi
dokter dan tenaga kesehatan lainnya, dimana kesalahan dikoreksi dengan baik
dan pada tanda bukti pencantuman ditandatangani oleh pihak-pihak yang
berwewenang.
e. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan,
tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter, dan tenaga
kesehatan lainnya beserta advisnya yang terdiri dari 5 atau 7 tahap asuhan
kebidanan.
f. Kejelasan dan keobjektifan
Dokumentasi Kebidanan memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data
yang ada, bukan merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan
kerancuan. Data untuk dokumentasi kebidanan harus logis, jelas, rasional,
kronologis, serta mencantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai
dengan huruf besar dan setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu.
Beberapa persyaratan dokumentasi kebidanan lainnya yaitu :
a. Jangan mencoret - coret tulisan yang salah , karena akan terlihat seperti bidan
mencoba menutupi sesuatu / informasi atau merusak catatan. Jika ada
kesalahan dalam mencatat lebih baik diberi garis pada tulisan yang salah
dengan diberi catatan “ salah “ dan diberi paraf dan kemudian ditulis catatan
yang benar.
b. Jangan memberi komentar / menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau
tenaga kesehatan lain. Ditulis hanya uraian obyektif perilaku klien atau
tindakan yang dilakukan.
c. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin , karena kesalahan
mencatat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan.
d. Catat hanya fakta , jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang
ada.

10
 e. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas
dan jelas ( hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti). Karena tulisan yang
tidak dimengerti dapat disalah tafsirkan dan menimbulkan persepsi yang salah
(jangan pakai pensil , karena mudah terhapus).
f. Hindari catatan yang bersifat umum , karena informasi yang specific tentang
klien atau tentang keadaannya akan hilang.
g. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya /
ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan data informasi
yang lengkap, obyektif , dapat dipercaya , karena hal tersebut.dapat menjadi
bumerang bagi bidan jika dilaksanakan secara tidak sesuai ketentuan yang
ada.
2. Prinsip dokumentasi kebidanan
Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat sendiri juga
bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan
prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi yaitu :
a. Prinsip pencatatan
 Cantumkan nama pasien disetiap lembar catatan.
 Tulis nama jelas, jam serta tanggal tindakan.
 Menulis dengan tinta hitam (ideal).
 Menulis singkatan dan symbol yang telah disepakati oleh institusi.
 Cantumkan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai
dengan kenyataan bukan interpretasi.
 Tidak mencacat tindakan yang belum dilakukan.
 Hindari kata yang mempunyai unsur penilaian.
 Hasil temuan digambarkan secara jelas.
 Interpretasi data objektif harus didukung oleh onservasi.
 Kolom diberi tanda bila tidak ada yang perlu ditulis dengan disertai tanda
tangan atau paraf disampingnya.

b. Ditinjau dari isi

11
 Mempunyai nilai administrative, mempunyai nilai hukum, mempunyai nilai
ekonomi, mempunyai nilai edukasi, mempunyai nilai dokumentasi, dan
mempunyai nilai penelitian.
Dokumentasi yang afektif tergantung pada kegiatan pencatatan eleh individu.
Peran, perilaku dan kaemampuan individu serta hasil dari sebuah
pendokumentasian yang mempengaruhi keefektifan sebuah dokumentasi.
Asuhan kebidan merupakan suatu kegiatan yang saling berangkaian. Setiap
hari bidan mengenal, menganalisis, merespon dan mecatat secara bervariasi
kebutuhan pasien. Ditijau dari sgi isi, dokumentasi harus mengandung nilai
administratif, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi. Nilai
administratif yang dimaksud dalam hal ini adalah sebuah dokumentasi
harusdapat dijadikan pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,
maupun bagi pasien.
Nilai keuangan yang dimaksud dalam dokumen adalah semua kegiatan
pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan menggambarkan tinggi
rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit. Dokumentasi harus
mengandung nilai reset, karena dalam dokumentasi terdapat data, informasi serta
bahan yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian. Sebuah dokumentasi
juga harus mengandung nilai edukasi.

F. Metode Dokumentasi Kebidanan (SOAP)

1. Pendokumentasian berdasarkan langkah varney
Kerangka pikir bidan dalam proses pemecahan masalah berdasarkan teori ilmiah
tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan.
Ada 7 langkah varney dalam pendokumentasian kebidanan, antar lain :
a. Pengumpulan data dasar dan pengkajian
b. Interpretasi data/identifikasi
c. Diagnose potensial
d. Antisipasi tindakan kebutuhan segera
e. Perencanaan/Planning
f. Pelaksanaan/Implementasi
g. Evaluasi

12
2. SOAP
a. Metode pendokumentasian SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis.
Pencatatan ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.
b. 4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai
berikut:
 S Data Subjektif :
Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi
tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnose (berdasarkan Langkah 1 dalam
manajemen varney).
 O Data Objektif :
Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada
waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG,
dll. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang
berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan (berdasarkan Langkah 1
dalam manajemen varney).
 A Analisa/assessment :
Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data
objektif yang didapatkan.
Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi:
 Diagnosa
 Antisipasi diagnosa/masalah potensial
 Perlunya tindakan segera (berdasarkan Langkah 2,3,4 dalam
manajemen varney)
 P Plan/Planning = perencanaan :
Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan
kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5,6,7 pada manajemen
varney)

13
c. Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu:
 SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang
sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk
suatu rencana asuhan.
 SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan
pendokumentasian.
 SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan
mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat
komprehensif.

14
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dokumentasi kebidan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang
dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan mempunyai
manfaat dari berbagai aspek, diantarannya aspek hukum semua catatan informasi
tentang klien merupakan dokumentasi dan bernilai hukum. Bila terjadi sesuatu
masalah yang berhubungan dengan profesi kebidaan, dimana bidan sebagai pem
beri jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi di gunakan sewaktu-
waktu.

Dokumentasi merupakan salah satu hal yang penting dalam melaksanakan

asuhan, karena dokumentasi dapat dijadikan sebagai acuan dalam melihat rekam
medic seorang pasien. Dengan adanya metode pendokumentasian ini, maka akan
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

B. SARAN
Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan itu
banyak memiliki manfaat dan fungsi bagi para pembaca hendaknya dapat
memahami isi dari makalah ini dan dapat digunakan dengan baik. Dalam
pembuatan dokumentasi, sebaiknya memerhatikan prinsip, manfaat, serta syarat-
syarat dalam konsep dokumentasi agar data pasien tepat dan akurat sesuai dengan
aturannya.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Kartikasari, M. Nur Dewi dkk. 2022. Dokumentasi Kebidanan. Sumatera Barat: PT.
Global Eksekutif Teknologi.
Sab’ngatun dkk. 2022. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Deepublish.

https://books.google.co.id/books?
hl=en&lr=&id=Zz6AEAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PP1&dq=MAKALAH+KONSEP+DA
SAR+DOKUMENTASI+KEBIDANAN&ots=u3GVG0Zrie&sig=3DNH5S6ay3sEXY6
Awa08FYHOwnk&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false

https://books.google.co.id/books?
hl=en&lr=&id=a8NwEAAAQBAJ&oi=fnd&pg=PR1&dq=MAKALAH+KONSEP+D
ASAR+DOKUMENTASI+KEBIDANAN&ots=vxrgsaokUZ&sig=fFB7xnLzb-
_0F0QGtleYsHvpzhg&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false

https://dwiyulianiadnan27.blogspot.com/2018/11/dokumentasi-kebidanan-asuhan-
kebidanan.html

Mangkuji, Betty, dkk. Asuhan Kebidanan 7 Langkah SOAP. Jakarta: EGC; 2013.

Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: PT. Bina

Pustaka; 2010.

Mangkuji, B., dkk. 2014. Asuhan Kebidanan 7 Langkah Varney SOAP.

Jakarta : EGC.

16
 CONTOH SOAL BESERTA JAWABAN TENTANG KONSEP DASAR
DOKUMENTASI DAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

1. Suatu catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalanhukum, merupakan pengertian.....
A. Catatan
B. Bukti
C. Saksi
D. Dokumen
E. Buku

2. Salah satu fungsi dari dokumentasi adalah…..

A. Dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah diberikan
B. Sebagai nilai hukum dan catatan informasi pasien
C. Sebagai akreditasi pelayanan
D. Sebagai nilai administrasi
E. Sebagai jaminan pelayanan

3. Aspek legal yang ada dalam dokumentasi kebidanan…..

A. Harus menghapus menggunakan tipe-x
B. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan
C. Tidak melakukan analisis
D. Memberi kritik dan saran
E. Catatan dokumentasi kebidanan tidak menunjukkan bukti yang nyata

4. Data yang diambil dari pasien atau orang tua anak disebut…..
A. Data primer
B. Data sekunder
C. Data utama
D. Data tersier
E. Dara penunjang

5. Data yang diambil dari hasil observasi dan pengukuran adalah…..

A. Data subjektif
B. Data objektif
C. Data penunjang orang tua
D. Data sekunder
E. Data tersier

17
6. Setelah data subjektif dan objektif telah terkumpul langkah saudara berikut
dalam pendokumentasien kebidanan adalah…….
A. Membuat planning
B. Membuat keputusan
C. Membuat assessment
D. Membuat evaluasi
E. Pelaksanaan
7. Hal -hal yang tidak harus dipenuhi dalam rangka program menjaga mutu dalam
penyelengaraan PONEK adalah
A. Ruang rawat inap yg luas dan nyaman
B. Ruang Tindakan gawatdarurat dengan instrument dan bahan yang
lengkap
C. Protukul pelaksanaan dan uraian tugas pelayanan termasuk dalam
kooedinasi internal
D. Ruang pulih/obserpasi pasca Tindakan
E. Ruang Tindakan dan instrumen yang terbatas
8. Data yang diambil dari sudut pandang pasien,ekprisi pasien,dan keluhan pasien
adalah
A. Data objektif
B. Data subjektif
C. Data assesmen
D. Data planning
E. Data implimentasi
9. Yang tidak termasuk dalam tujuan pengunaan SOAP adalah…
A. Evaluasi dari asuhan yang diberikan
B. Menciptakan catatan yang permanen tentang asuhan yang diberikan
C. Menurunkan pemberian asuhan yang diberikan
D. Memberikan data untuk catatan nasional,resit,statistic dan hukum
E. Agar pemberian asuhan berkesinambungan
10. Model pendokumentasian yang dipakai dalam dokumentasi asuhan kebidanan
adalah…
A. SOAPIER
B. SOAPIE
C. SOAP
D. SOAPI
E. SOAPED
11. Tafsiran dari hasil tindakan yang diambil dari hasil yang dicapai dari penilaian
ketepatan Tindakan adalah…
A. Assessment
B. Evaluasi
C. Implimentasi
D. Planning

18
 E. Reassessment
12. Seorang bidan mendokumentasikan seluruh asuhan kebidanan dalam bentuk
narasi yang berstruktur dan kronulogis sehingga catatan bersifat terbuka dan
dapat digunakan dalam berbagai bentuk layanan Kesehatan.Apa lasan
pendokomentasian yang dilakukan bidan tersebut
A. Terlalau banyak masukan catatan yang tidak mempunyai makna
B. Membatu interprestasi terhadap kejadian-kejadian pada pasein
berdasarkan urutan waktu
C. Memperoleh Kembali informasi tanpa melakukan pengamatan ulang
terhadap seluruh catatan
D. Proses pencatatan masalah,kejadian,perubahan,intervensi dan
tanggapan/akibat pada pasein
E. Membantu para tenaga Kesehatan menjadi bebas dalam meenentukan
bagaimana sebuah informasi harus dicatat
13. Seorang bidan membuat catatan harian cerita yang digunakan untuk
mendokumentasi kan asuhan kebidanan pasein yang terjadi selama jam
dinas.apakah bentuk tekhnik pendokumentasian dalam kasus tersebut
A. Grafik
B. Naratif
C. Diskrifsi
D. Cheklist
E. Flowsheet
14. Seorang bidan mendokumentasikan asuhan kebidanan dalam Teknik
naratif,namun catatan asuhannya tidak teratur dan tidak kronologis beroindah
dari satu masalah kemasalah lain tanpa penghubung yang jelas.Dari kasus diatas
apa yang menjadi kerugian dari pendokumentasian dengan tikhnik tersebut
A. Kecendrungan lebih menjadi objektif
B. Sulit untuk menemukan spisifik problem
C. Mudah dikombonasikan dengan dokumentasi lainnya
D. Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasein
E. Tidak ada kebebasan untuk mencatat menurut gaya yang disukai

15. Apa tujuan khusus Dokumentasi Kebidanan sebutkan, kecuali ?

A. Mengetahui aspek legal dokumentasi dalam kebidanan.

B. Mengetahui syarat dan prinsip dokumentasi kebidanan.
C. Mengetahui metode dokumentasi kebidanan (SOAP).
D. Mengetahui pengertian dokumentasi kebidanan
E. Memberi kenyamanan dalam pelaporan kebidanan

19
16. Dokumentasi Mempunyai 2 sifat, yaitu :
A. Tertutup dan Terbuka
B. Tertutup dan berbagi
C. Terbuka dan Rahasia
D. Terbuka dan Berbagi
E. Pelaporan dan Rahasia
17. Aspek legal secara sederhana diartikan bahwa catatan dan penyimpanan data
yang bermakna atau penting yang biasa disebut dokumentasi, dan akan memiliki
nilai hukum.Berdasarkan teori yang dikemukakan oleh ?
A. Menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010),
B. Wildan dan Hidayat (2009)
C. Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009).
D. Yuniati (2010:3-5),
E. Sudarti (2010)
18. Pengertian dari dokumentasi kebidanan adalah....
A. Proses pencacatan data yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan
askeb dan pelayanan kebidanan
B. Proses penyimpanan data yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan
askeb dan pelayanan kebidanan
C. Proses pencacatan dan penyimpanan data yang tidak bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan askeb dan pelayanan kebidanan
D. Proses pencacatan dan penyimpanan data yang bermakna dalam
pelaksanaan kegiatan asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan
E. Proses pencatatan data dalam asuhan kebidanan dan pelayanan
kebidanan
19. Apa yang di maksud dengan Dokumentasi Sebagai sarana informasi
statistic……
A. dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
B. Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar
akan membantu para siswa kebidanan
C. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat

20
 D. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien
E. Sebagai sarana komunikasi (lengkap dan akurat)
20. Beberapa situasi yang dapat memberi kecenderungan pada tuntutan hukum
dalam dokumentasi kebidanan, yaitu sebagai berikut:
A. Kesalahan administrasi pengobatan.
B. Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan
alat.
C. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek Benda asing setelah
operasi.
D. Semua jawaban benar
E. Semua jawaban salah

21