LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

DALAM PELAYANAN KONTRASEPSI

(INFORMED CONSENT)

IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN

Nama K KB/RS/DPS/BPS*) : ………………………………….............

Alamat Klinik : ………………………………….............

Nomor Kode Klinik KB
Nomor Kode Klinik KB

: Nomor Nomor Klien

Klien :
(sesuai dengan K/IV/KB/04) :
PERSETUJUAN KLIEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
AlamatLengkap : RT …......RW…..... Kelurahan/Desa…………………
Kec. …………….. Kab/Kota………………………..
Propinsi …………………………………………………
Kode Pos ………………
Selaku KLIEN : setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL KONTRASEPSI YANG
KAMIPILIH. Maka kami SECARA SUKARELA MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN
ATAUPELAYANAN Diisi Oleh Petugas
KONTRASEPSI SESUAI STANDAR PROFESI berupa
IUD/Implant/MOW/MOP*)
PERSETUJUAN KLIEN Tindakan Jenis Metode Kode

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Wanita(Tuba) MOW-

Operative Pria (Vasa) MOP
Nama :
lmpl 1 btg Pl 1
Umur : lmpl 2 btg Pl 2
Pemasanga
Jenis Kelamin : L/P lmpl 6 btg Pl 6
n
AlamatLengkap : RT …......RW…..... Kelurahan/Desa………………… IUD Cu PCU
Kec. …………….. Kab/Kota……………………….. T IUD LL PLL
Propinsi ………………………………………………… Tindakan Jenis Metode Kode
Kode Pos ……………… Rekanalisas Wanita(Tuba) MOW-
i Pria (Vasa) MOP
Kami telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medis dan atau
lmpl 1 btg Cl 1
pelayanan KB tersebut. Pernyataan ini dibuat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO lmpl 2 btg Cl 2
TINDAK MEDIS tersebut. Pencabutan lmpl 6 btg Cl 6
…………………………………………. IUD Cu T CCU
IUD LL CLL
Yang memberi pelayanan Klien Suami/Istri/Klien*)
Dokter/Bidan/Perawat *) – Isikan kode ke dalam kotak diatas
kanan sesuai tindakan yang akan
 diterima
Lembar ini setelah dirobek agar
 (………………………) (………………………) (…………………………..)
CHECK LIST UNTUK PROVIDER Tanggal Bulan
N Pertanyaan yang dijawab oleh provider YaTida Tahun
o1 k 7Pencabutan ini termasuk dalam kategori?1. Pencabutan dini
Untuk alat kontrasepsi IUDImplant/MOW/MOP *) apakah telah (Isi kotak jawaban dengan nomor jawaban 2. Pencabutan
dijelaskan tentang a. Cara kerja padawaktunya
Kontraindikasi Sebelah kanan yang sesuai) terlambat 3. Pencabutan
Efek samping komplikasi dan kegagalan
Keuntungan dan kerugian pemakaian
Untuk tindakan follow-up, apakah telah dijelaskan mengenai CATATAN TINDAKAN PERTANYAAN
Jadwal /waktu kunjungan ulang
2 Catatan seluruh tindakan yang dilakukan :
Tempat pelayanan
A. Metode : ....................................................................................
Untuksterilisasi( MOW/MOP)apakahsudahdijelaskan mengenai
Persyaratan MOW / MOP ....................................................................................
3 Persyaratan rekanalisasi B. Keberhasilan tindakan (efek samping, komplikasi, dsb) :....................
Keberhasilan rekanalisasi ....................................................................................
Untuk klien yang akan dicabut IUD /Implant *) apakah sudah Pernyataan :
Dengan ini saya nyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan.
Telah memnuhi dtandar mutu pelayanan yang ditetapkan.

4 dijelaskan tentang resiko pencabutannya? Tanggal / bulan / tahun diberikan tindakan

5 Bagi calon peserta IUD / Implant *) apakah sudah dijelaskan
kapan jadwal pencabutan IUD / Implannya?
6 Bagi peserta IUD / Implant yang akan menjalani pencabutan apakah sudah ditanyakan kapan tanggal pencabutan yang seharusnya?
Tanggal Bulan Tahun
Yang melaksanakan tindakan
Dokter / Bidan / Perawat *)

(…………………..…………)
Kalua Ya, Kapan?
NIP :
*) Coret yang tidak
perlu