LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) Lembar untuk Kabupaten/Kota

PELAYANAN KONTRASEPSI
Nomor Kode Tindakan Nomor Kode Tindakan

IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN

Nama KKB/RS/DPS/BPS *) : ..
Nomor Kode Klinik
Nomor Kode Klinik KB :

Nomor Klien
Nomor Klien / Nomor Seri Kartu :
(Sesuai dengan K/IV/KB)
Kode Keluarga Indonesia (KKI)
Kode Keluarga Indonesia (KKI) :

Umur
PERSETUJUAN KLIEN
Diisi Oleh Petugas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Tindakan Jenis Metode No.Kode
Wanita (Tuba) 01
Overative
N a m a : .. Pria (Vasa) 02
Implant 1 batang 03
Umur : Tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Implant 2 batang 04
Pemasangan Implant 6 batang 05
Alamat lengkap : Jalan .. RT .. RW .. Kel/Desa IUD Cu 06
Kecamatan Kabupaten/Kota ...... IUD Lain-lain 07
Provinsi . Kode Pos .
Tindakan Jenis Metode No.Kode
Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, maka saya selaku Wanita (Tuba) 08
Renakalisasi
KLIEN SECARA SUKARELA MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN Pria (Vasa) 09
KONTRASEPSI SESUAI STANDAR PROFESI berupa : Implant 1 batang 10
Implant 2 batang 11
IUD IMPLANT MOW MOP **) Pencabutan Implant 6 batang 12
IUD Cu 13
IUD Lain-lain 14
PERSETUJUAN SUAMI/ISTERI KLIEN
Tindakan Jenis Metode No.Kode
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Implant 1 batang 15
Implant 2 batang 16
N a m a : .. Pencabutan dan Implant 6 batang
17
Pemasangan
IUD Cu 18
Umur : Tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) IUD Lain-lain 19

Alamat lengkap : Jalan .. RT .. RW .. Kelurahan/Desa - Isilah kode ke dalam kotak pada pojok kanan atas
Kecamatan Kabupaten/Kota .. sesuai tindakan yang akan diberikan
Provinsi . Kode Pos . - Lembar ini setelah dirobek agar dikirim setiap bulan
bersama dengan F/II/KB ke Instansi yang mengelola
Selaku SUAMI/ISTERI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau program KB pada tingkat Kab/Kota
pelayanan kontrasepsi tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.

.., 200

Yang memberi pelayanan konseling Klien Suami/Isteri Klien *)

Dokter/Bidan/Perawat *)

(..) (..) (..)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

**) beri tanda
 CHECK LIST UNTUK PROVIDER

No Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider Ya Tidak

1. Untuk alat kontrasepsi IUD/Implant/MOW/MOP *) Apakah telah dijelaskan tentang :
a. Cara kerja
b. Kontraindikasi
c. Effek samping, Komplikasi dan Kegagalan
d. Keuntungan dan Kerugian Pemakaian

2. Untuk tindakan follow-up apakah telah dijelaskan tentang :

a. Jadual/waktu kunjungan ulang
b. Tempat pelayanan

3. Untuk Sterilisasi (MOW/MOP) Apakah sudah dijelaskan mengenai :

a. Persyaratan MOW/MOP
b. Persyaratan Rekanalisasi
c. Keberhasilan Rekanalisasi

4. Bagi calon peserta IUD/Implant *) apakah sudah dijelaskan kapan jadual pencabutan IUD/Implant nya

5. Untuk klien yang akan dicabut IUD/Implant *) apakah sudah dijelaskan tentang resiko Pencabutannya ?

6. Bagi peserta IUD/Implant yang akan menjalani pencabutan, Apalah sudah ditanyakan kapan tanggal
pencabutan yang seharusnya ?

Kalau Ya, kapan ?

Tanggal Bulan Tahun

7. Pencabutan ini termasuk dalam kategori ? 1. Pencabutan dini

(isi kotak jawaban dengan nomor 2. Pencabutan pada waktunya
jawaban sebelah kanan yang sesuai) 3. Pencabutan terlambat

CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN

Catatan seluruh tindakan yang dilakukan :

A. Metode : ..
..
B. Keberhasilan tindakan (apakah ditemukan adanya efek samping, komplikasi dan penyakit lainnya) :

Pernyataan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan, telah memenuhi standar mutu pelayanan yang
ditetapkan.
Tanggal, bulan dan tahun diberikan tindakan :

tanggal bulan tahun

Yang Melaksanakan Tindakan,

Dokter/Bidan, *)

()
*) coret yang tidak perlu