K/IV/KB/00

I. Nomor Kode Klinik KB II. Nomor Seri Kartu /

Propinsi Kab./Kota Klinik Nomor Urut Tahun

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : …………………… IV. Tgl/Bln/Th.Lahir/Umur Istri
V. Nama Suami/Istri : …………………… VI. Pendidikan Suami/Istri
1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD Suami Istri
3. Tamat SLTP 4. Tamat SLTA 5. Tamat PT
VII. Alamat Peserta KB : …………………… VIII. Pekerjaan Suami dan Istri
…………………… 1. Pegawai Pemerintah 4. Nelayan
2. Pegawai Swasta 5. Tidak Bekerja Suami Istri
3. Petani 6. Lain-lain
Tahun Bulan
IX. Jumlah Anak Hidup X. Umur Anak Terkecil
Laki-laki Perempuan
XI. Status Peserta KB XII. Cara KB Terakhir
1. Baru Pertama Kali 1. IUD 2. MOP 3. MOW
2. Pernah Pakai Alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 4. Implant 5. Implanon 6. Suntik
3. Ganti Cara 7. Pil 8. Kondom 9. Obat vaginal

XIII.Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang ( √ ) pada kotak yang tersedia
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi

Anamnese
1. Haid terakhir tanggal 2. Hamil/Diduga Hamil 1). Ya 2). Tidak
Tanggal Bulan Tahun
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)
4. Menyusui 1). Ya 2). Tidak
5. Riwayat Penyakit sebelumnya :
Ya Tidak
a. Sakit Kuning Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari
cara KB (kecuali IUD, MOW)
b. Perdarahan pervaginam yang Pertanyaan harus dilanjutkan ke pertanyaan XIII, 9.
tidak diketahui sebabnya Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter
c. Keputihan yang lama
d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan
6. Keadaan Umum : 1). Baik 2). Sedang 3). Kurang 7. Berat Badan Kg
8. Tekanan darah : ………………………………………….
9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim 1). Retrofleksi 2). Antefleksi
MOW dilakukan pemeriksaan dalam :
Ya Tidak Bila semua jawaban TIDAk, pemasangan IUD atau tindakan
a. Tanda-tanda radang MOW dapat dilakukan
b. Tumor/keganasan ginekologi Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter
11. Pemeriksaan tambahan
(Khusus untuk calon MOP dan MOW)
Ya Tidak Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi
a. Tanda-tanda diabetes Bila salah satu jawabannya YA, maka rujukan ke Klinik/RS
b. Kelainan pembekuan darah yang lengkap
c. Radang orchitis/epididymitis
d. Tumor/keganasan ginekologi
12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan : IUD MOP MOW Implant Implanon Suntikan Pil Kondom Obat vaginal *)

XIV. Metode dan jenis Alat Kontrasepsi yang dipilih :

1. IUD 2. MOP 3. MOW 4. Implant 5. Implanon XV. Tanggal dilayani **)
6. Suntik7. PIL 8. Kondom 9. Obat vaginal Tanggal Bulan Tahun
XVI.Tanggal dipesan XVII. Tanggal dicabut
kembali Tanggal Bulan Tahun (Khusus Implant/Implanon dan IUD) Tanggal Bulan Tahun
 XVIII Penanggung Jawab Pelayanan KB
Dokter/Bidan/Paramedis

KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu/yang tidak boleh diberikan
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar ( ……………………………… )