K/IV/KB/00

I. Nomor Kode Klinik KB II. Nomor Seri Kartu

Propinsi Kabupaten/ Klinik Nomor urut tahun
Kota

KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB :................................................................................ IV. Tgl/Bln/Thn lahir/Umur istri /

V. Nama Suami/Istri :............................................................................... VI. Pendidikan Suami dan Istri
1. Tidak tamat SD 2. Tamat SD Suami Istri
3. Tamat SLTP 3. Tamat SLTA 5. Tamat PT

VII. Alamat Peserta KB :................................................................................ VIII. Pekerjaan Suami dan Istri

1. Pegawai Pemerintah 2. Nelayan Suami Istri
3. Pekerjaan Swsta 4. Tidak bekerja
5. Petani 6. Lain-lain...............................

IX. Jumlah anak hidup X. Umur anak terkecil

Laki-laki Perempuan Tahun Bulan
XI. Status Peserta KB XII. Cara KB terakhir
1. Baru pertama kali 1. IUD 2. MOP 3. MOW
2. Pernah pakai alat KB Berhenti sesudah bersalin/keguguran 4. Implant 5. Implanom 6. Suntik
3. Ganti cara 7. Pul 8. Kondom 9. Obat Vaginal

XIII. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB.

Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang ( √ ) pada kotak yang tersedia
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrsepsi.

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal 2. Hamil / di duga hamil : 1) Ya 2) Tidak

Tanggal Bulan tahun

3. Menyusui : 1) Ya 2) Tidak
4. Riwayat Peneyakit sebelumnya
Tidak Ya

Sakit Kuning
Perdarahan per vaginam yang
Tidak diketahui sebabnya
Keputihan yang lama
Tumor
Payudara
Rahim
Indung telur
Pemeriksaan
5. Keadaan umum 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 6. Berat badan Kg
7. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau
MOW dilakukan pemeriksaan dalam :
Tidak Ya
Bila semua jawaban, TIDAK, pemasangan IUD
atau tindakan MOW dapat dilakukan.
Tanda-tanda radang
Bila salah satu jawaban YA, dirujuk ke dokter
Tumor / keganasan ginekologi

XIV. Metode dan Jenis Alat Kontrasepsi yang dipilih XV. Tanggal dilayani **)
1. IUD 2. MOP 3. MOW Tanggal Bulan Tahun
4. Implan 5. Implenon 6. Suntik
7. Pil 8. Kondom 9. Obat Vaginal

XVI. Tanggal dipesan XVII. Tanggal dicabut

Kembali Tanggal Bulan tahun (khusus Implant, implanon Tanggal Bulan
Tahun
Dan IUD)

XVIII. Penanggungjawab Pelayanan KB

Dokter/Bidan/Paramedis lain

KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan ( .................................................................................. )
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar
 KUNJUNGAN ULANG
Haid AKIBAT PENGGUNANAAN KONTARSEPSI Tanggal
Tanggal Berat Tekanan
Terakhir PEMERIKASAAN DAN TINDAKAN Dipesan
Datang Badan darah Efek
Tangal Samping Komplikasi Kegagalan Kembali

1 2 3 4 5 6 7 8 9

PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI

(INFORMED CONSENT)
……………………………………………………….. *)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : **)

Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan
alat kontrasepsi serta setelah kami sepakati berdua suami-istri, bersam ini kami menyatakan secara
sukarela memilih untuk dilayani kontrasepsi...........................................................................................

Yang memberi penjelasan Calon Peserta KB Suami/Istri

Dokter/Bidan/Paramedis lain Calon Peserta KB

(.............................................) (...........................................) (........................................)

Dikirim dari (atau ke) Klinik KB/Rumah Sakit

Catatan : *) Diisi dengan cara KB yang dipilih/dipakai
**) Bagi yang tidak dapat membaca agar pernyataan tersebut dibacakan oleh petugas