Nama : ROZIANA

NIM : 1910104136
Kelas : D5
Tugas Ekonomi kesehatan ke-2

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Bidan/ Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan :
Jenis Informasi Isi Informasi Tandai (v)
1 Diagnosis
2 Tindakan Medis

3 Indikasi Tindakan

4 Langkah-langkah
Tindakan
5 Efek samping, Resiko
& Komplikasi
6 Prognosis

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Tandatangan
dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis kelamin :
Alamat :
No. KTP :
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan
tindakan ......................... terhadap ...................... saya yang dengan :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan,
Alamat :
No.RM :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan

seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul.
Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
 Yogayakarta, ..........................20......
Bidan/Pelaksana Yang membuat pernyatanan

(..................................... ) (.......................................)

Saksi-saksi

(......................................) (.......................................)
 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama :
2. Umur/ jenis Kelamin :
3. Alamat :
4. No KTP :
Dengan ini menyakatan dengan sesunggunya telah menyatakan
PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis
berupa : ................................................................................. Terhadap diri
saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan :
1. Nama :
2. Umur/ jenis kelamin :
3. No. RM :
4. Di rawat di :
5. Diagnosa :
Saya juga telah menyakatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan
bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan langkah-langkah tindakan, efek
samping serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakuakan tindakan medis
berupa :
Jenis Informasi Informasi
Prosedur :

Langkah-langkah :

Efek sampinga :

Resiko Jika tidak

dilakaukan :

b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan.

c. Atas tanggung jawab dan resiko yang dijelaskan saya sendiri tetap
menolak untuk dilakuakan tindakan medis yang dianjurkan.
d. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut diatas telah saya
mengerti akan berdampak pada proses penyembuhan, sehingga saya tidak
akan menuntut secara pidana maupun perdata.
e. Dan saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat dilakukannya tindakan tersebut.
Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yogayakarta, ..........................20......
Bidan/ Pelaksana Yang membuat pernyatanan

(..................................... ) (.......................................)

Saksi-saksi

(...................................... ) (.......................................)
 MANAJEMEN KALA III
Penanggung
LOGO No. Dokumen : Jawab
BPM
No. Reverensi :
Tanggal Terbit : Nama Bidan
SOP Halaman :

Tindakan yang dilakukan setelah bayi lahir untuk

Pengertian mempercepat lepasnya placenta

1. Menurunkan kejadian perdarahan post partum

Tujuan 2. Mengurangi lamanya kala III
3. Mengurangi angka kematian dan kasakitan yang
berhubungan   dengan   perdarahan
Bidan atau medis dalam melakukan tindakan untuk
Kebijakan
memperlancar dan mempercepat lahirnya placenta
Yulianti, Nita Trisna dan Sam, Karnila Lestari Ningis
Referensi (2019) Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru
Lahir. Makasar. Cendikia Publisher.
1. Persiapan Alat :
a. Oxytocin 10 IU
b. Spuit 3 cc
Persiapan c. Sarung tangan
d. Tempat Plasenta
2. Persiapan Tempat : Tempat tertutup
3. Persiapan Petugas : APD lengkap
Langkah-Langkah Kegiatan :
Prosedur
1. Palpasi abdominal untuk memastikan tidak ada janin
kedua
2. Beri penjelasan pada ibu bahwa akan dilakukan injeksi
pada paha
3. Injeksi oxytocin 10 IU IM pada bagian lateral dari
paha ibu kira-kira 1/3 atas paha dalam waktu 1 menit
dari kelahiran bayi
4. Pindahkan klem tali pusat diujung, tempatkan kira-kira
5-10 cm dari vulva
5. Lakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT )
 dengan cara:
a. Letakkan tangan kiri diatas symfisis
b. Tegangkan tali pusat dengan tangan kanan
c. Dorong uterus kearah dorso kranial pada saat ada
his dan terlihat tanda-tanda pelepasan placenta,
sementara tangan kanan menegangkan tali pusat
d. Bila dalam waktu 15 menit uterus tidak
berkontraksi, ulangi pemberian oxytocin 10 IU
6. Keluarkan placenta
7. Setelah plasenta lahir,segera tangan kiri melakukan
masase fundus uteri dengan gerakan melingkar sampai
uterus berkontraksi
8. Sementara itu tangan kanan melakukan pemeriksaan
kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
9. Tempatkan plasenta pada wadah yang telah
disediakan, cuci tangan dengan larutan klorin 

Unit
KIA, Polindes,
Terkait

Yogayakarta, ..........................20......
Penanggung Jawab

(Nama Pembuat SOP)

 PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA PUSKESMAS DENGAN JEJARING BIDAN

TENTANG
KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KESEHATAN
PASIEN BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

Nomor:…………………………
Perjanjian Kerjasama ini dibuat pada tanggal 1 Maret 2020, antara:

Nama :
Jabatan :
Instansi : PUSKESMAS
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-

sama disebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

Bahwa Para Pihak yakin bahwa akan menguntungkan untuk melakukan

perundingan
lebih lanjut diantara Para Pihak, mengenai rencana kerjasama untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Bahwa Para Pihak berkeinginan untuk mengadakan diskusi, untuk
kepentingan bersama dan untuk tujuan-tujuan yang disebutkan dalam Nota
Kesepahaman ini.
Para Pihak sepakat atas hal - hal berikut:
 BAB I
PELAYANAN MEDIK
Pelayanan Medik Tingkat Pertama meliputi :
1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;
2. pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) 4x), Persalinan normal,
nifas (paket PNC 3x), ibu menyusui dan bayi
3. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
4. Persalinan pervaginam tanpa penyulit
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan

BAB II
PROSEDUR PELAYANAN
Prosedur Pelayanan Tingkat Pertama Meliputi
1. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
(proses administrasi);
2. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
3. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan yaitu pemeriksaan kehamilan,
persalinan dan pasca melahirkan/pelayanan penunjang/pemberian tindakan
dan atau obat;
4. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan
pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh
masing-masing Faskes;
5. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
6. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
7. Apabila Peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan
pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan ;
8. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi
medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke
Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA
sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
9. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal
rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes
dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
10. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.
 BAB III
TARIF/PEMBIYAAN
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi Peserta adalah tarif yang ditetapkan dan
disepakati oleh PARA PIHAK sebagaimana berlaku sesuai pola pembayaran
DRG/INA CBG’s berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dengan
Asosiasi Faskes dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan.
2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah
termasuk alat kesehatan, dimana pembiayaanya tidak boleh dibebankan
kepada peserta dan tidak boleh ditagihkan kepada BPJS Kesehatan.
3. Besarnya tarif pelayanan kesehatan tersebut diatas berlaku untuk jangka
waktu minimal 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlaku kecuali terdapat
perubahan kebijakan lain terkait dengan tarif pelayanan kesehatan.
4. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada Peserta kecuali selisih biaya.

BAB IV
JANGKA WAKTU KONTRAK
Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan akan berakhir sampai jangka
waktu 1 (satu) tahun sejak ditandatangani oleh Para Pihak. Apabila dalam
jangka waktu 1 (satu) tahun tidak ada perjanjian tertulis antara Para Pihak
mengenai perpanjangan Perjanjian Kerjasama ini, maka Perjanjian ini akan
berakhir dengan sendirinya dan tidak ada tanggung jawab yang dibebankan
kepada masing-masing pihak.

BAB V
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap sengketa atau perselisihan yang timbul sehubungan dengan Perjanjian

ini akan diselenggarakan melalui perundingan dengan itikad baik antara Para
Pihak, dan jika Para Pihak gagal untuk mencapai kesepakatan dalam
penyelesaian tersebut, maka Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya,
dan Tidak ada Pihak yang berhak untuk membawa sengketa tersebut kepada
pengadilan, arbitrasi usaha dan penyelesaian sengketa manapun.
 BAB VI
PERUBAHAN
Tidak ada penambahan modifikasi atau perubahan atas setiap ketentuan dalam
Perjanjian ini akan berlaku kecuali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Para Pihak.

BAB VII
PENUTUP
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing
sama bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

Yogayakarta, ..........................20......

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ) ( )