PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BORONG

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

( INFORMED CONSENT )

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi/ pemberi persetujuan

N JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )

O
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternative & Risiko
10 Alternative & Risiko Lain – Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar tanda tangan
dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi diatas yang saya beri tanda tangan
tanda/ paraf dikolom kanan saya dan telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerimaan informasi adalah wali
atau saudara terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, Nama...................................................., Umur ...........Tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat.........................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya
tindakan ..........................................................................................terhadap
saya*bernama..............................................., Umur............. Tahun.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul apabila tindakan tersebut dilakukan/ tidak
dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukanya tindakan kedokteran tersebut.
Borong : ................................... Pukul : ............... Wita

Yang menyatakan Saksi:

( ............................................... ) ( ............................................... ) ( ............................................... )

**Dicoret yang tidak perlu