SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa, biaya perawatan pasien Jaminan Persalinan

(JAMPERSAL) atas nama : ,
langsung di transfer ke rekening Fasilitas Kesehatan pemberi layanan dan
kami tidak akan meminta uang pengganti ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Manggarai Timur.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

…………….., 2022

Yang membuat Pernyataan,

Meterai 10000

……………………………………….

2022
No : Kepada
Lampira : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
n
Kabupaten Manggarai Timur
Perihal : Mohon Bantuan Biaya Di -
Perawatan Pasien Jampersal Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menerangkan, bahwa saya adalah orangtua /
suami/ saudara dari pasien Jaminan Persalinan (JAMPERSAL),
yang di rawat di Puskesmas/RSUD …………………… dari tanggal
……………….. sampai dengan……………………..

Demi meringankan beban biaya yang kami alami, maka kami

mohon kepada Kepala Dinas Kesehatan kabupaten manggarai
Timur untuk membiayai semua perawatan selama perawatan di
Puskesmas/ RSUD…………..

Demikian permohonan kami, atas budi baiknya disampaikan

terima kasih.

Hormat saya,

……………………………………….