Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Merauke

di _
Merauke

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama PerguruanTinggi :
NIRA PPNI :
No. STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :
No. Handphone :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Merauke sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Surat ijin
Kerja Perawat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan RS Bunda Pengharapan Merauke. Sebagai
bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota ( KTA ) PPNI yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Perawat
4. Foto copy Transkrip Nilai
5. Foto copy Surat Keterangan Sehat
6. Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR )
7. Pas foto Ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar
8. Foto copy Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
9. Foto copy Surat Rekomendasi dari PPNI DPD Merauke

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Merauke, ...........................
Pemohon,

......................................
NIRA :