Lampiran : 1 (Satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat

Kepada
Yth.Kepala DPM-PTSP
Kabupaten Konawe
Di –
Unaaha

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Nomor STR :
STR Berlaku Sampai :
Nomor Telp/Hp :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)
di “ ..............................................................” Kabupaten Konawe.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Rekomendasi Izin Praktik Perawat dari Dinas Kesehatan Kab.Konawe
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopi NPWP (Bila Ada)
4. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
5. Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi
6. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Surat rekomendasi dari Pimpinan/Atasan tempat bekerja
9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
10. Map Plastik Snechecter warna kuning

Demikian Surat Permohonan ini, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Unaaha, ............................

Yang bermohon,

.......................................