Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi STRTTK

K e p a d a YTH,

Ketua PD. Pafi Kalimantan Selatan

di -

Tempat

Dengan ini saya mengajukan permohonan pembuatan Surat Rekomendasi untuk mendapat Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK ) dengan data sebagai berikut :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Lulusan Tahun :

Sebagai bahan pertimbagan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Sumpah/Janji Tenaga Teknis Kefarmasian
4. Fotocopy Kartu Tanda Anggota Pafi
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
6. Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Banjarmasin, ……………………….. 20

Pemohon,
Banjarmasin,

Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Perihal : Permohonan menjadi anggota PAFI Kalsel

KEPADA YTH,

Bapak ketua PAFI

Daerah Kalimantan Selatan

Di

Banjarmasin,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan sepenuh hati mengajukan permohonan untuk kiranya dapat
dipertimbangkan menjadi anggota penuh dari Organisasi Profesi Farmasi dibawah Persatuan Ahli Farmasi Daerah
Kalimantan Selatan, dengan data sebagai berikut :

Nama : ………………………………………………………………………………………………

Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

No.Telpon / HP : ………………………………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………….

Tahun Lulus / Gol.Darah : ………………………………/………………………………………………………………

Tempat Kerja : ……………………………………………………………………………………………….

Alamat Kerja : …………………………………………………………………………………………………

Saya bersedia menjadi anggota PAFI Kalsel dengan maksud bisa mengembangkan karir saya dan ikut berpartisipasi
dalam mengembangkan organisasi PAFI, tidak ikut organisasi sejenisnya serta menaati semua peraturan yang berlaku
dalam anggaran dasar dan anggaran rumah tangga PAFI.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy KTP
3. Pasfoto Berwarna Ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar
4. Tanda Pembayan iuran anggota PAFI.

Demikian saya sampaikan, atas perkenannya di ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2017

Pemohon,

……………………………………....