SURAT PERMOHONAN

……………….., …………………….
Kepada
Nomor : Yth. Gubernur Kalimantan Barat
Lampiran : 1(satu) berkas Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Hal : Permohonan Berkas Setda Provinsi Kalimantan Barat
di-
Pontianak

Dengan hormat, berdasarkan Program Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat tentang

pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa berprestasi non akademik di Provinisi
Kalimantan Barat. Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………………………………….
Fakultas : ………………………………………………….
Jurusan/ Program Studi : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Nomor Hp : ………………………………………………….

Dengan ini, saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa kepada Bapak. Sebagai
bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi Akta Kelahiran
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa
5. Fotokopi Sertifikat/Piagam Lomba
6. Surat Pernyataan Tidak sedang menerima beasiswa lainnya
7. Fotokopi transkrip nilai dnegan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) 3,5 keatas (bagi
yang akan melanjutkan beasiswa)
Demikian surat permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, besar harapan saya
unutk dapat diterima. Atas perhaitan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

……………………..
NIM.