Malang, …………………….

…………

Yth:
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Malang
Di Malang

Dengan Hormat,
Bersama ini saya sampaikan permohonan pembuatan surat rekomendasi penerbitan paspor
Haji, Haji Lansia, Haji Pendamping, Haji Penggabungan * , bagi jamaah berikut;
Nama Pemohon : ……………………………………………………………………………….
No. Porsi Pemohon : …………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………/………………..……...….
Alamat : ……………………………………………………………………..…..…….
Desa/Kecamatan : ……………………………………/ …………………….……………….….
Nama Jamaah yang didampingi/digabung* : …………………………………………….….
No. Porsi Jamaah yang didampingi /digabung* : …………………………………………….….
Hubungan Keluarga dengan Jamaah yang didampingi /digabung* : …………………………….…

Kantor Imigrasi tujuan : ……………………….….…… , Kelas : …….………

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

………………

*Coret yang tidak perlu