LEMBAR PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT

(SIPP)

NAMA : Asep Munawap, Amd. Kep

UNIT KERJA : Puskesmas Parungsari

1). Salinan KTP

2). Salinan Ijazah Perawat

3). Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir

4). Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek

5). Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar dan ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar

6). Surat Rekomendasi atasan langsung

7). Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)

8). Surat Pernyataan akan mematuhi perundang-undangan dibidang kesehatan

(ditandatangani di atas materai)

9). Surat Kebenaran Dokumen

10). Surat Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)

11). Melampirkan foto copy BTCLS

12). Sudah melunasi iuran NIRA

Tanda terima,
Tanda terima,
Yang Bersangkutan
Yang Menerima

(................................................
(................................................)
)
 Parungsari, ….................. 2023
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. Ibu Bupati Lebak
Praktek Perawat (SIPP) Melalui : Kepala BPMPPT Kabupaten Lebak

Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …....................................................

Alamat Rumah : …................................................................................................
…................................................................................................
Tempat/tanggal Lahir : …....................................................
Jenis Kelamin : …....................................................
Tahun Kelulusan : …....................................................
Nomor Ijazah : …....................................................
Nomor STR : …....................................................

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
Sarana Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Parungsari
Alamat : JL. Raya Barengkok-Katapang, KM. 04,
Desa Parungsari Kec. Wanasalam
Kab. Lebak 42396
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1). Salinan KTP
2). Salinan Ijazah Perawat
3). Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
4). Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5). Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar dan ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
6). Surat Rekomendasi atasan langsung
7). Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
8). Surat Pernyataan akan mematuhi perundang-undangan dibidang kesehatan
(ditandatangani di atas materai)

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

materai 10.000

…....................................................
 ……………………………………………………………
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. Ibu Bupati Lebak
Praktek Perawat (SIPP) Melalui : Kepala BPMPPT Kabupaten Lebak

Di
Rangkasbitung

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………..
Tahun Kelulusan : ……………………………………………………………………………..
Nomor Ijazah : ……………………………………………………………………………..
Nomor STR : ……………………………………………………………………………..

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
Sarana Pelayanan Kesehatan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirk:

1). Salinan KTP
2). Salinan Ijazah Perawat
3). Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
4). Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
5). Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar dan ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
6). Surat Rekomendasi atasan langsung
7). Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
8). Surat Pernyataan akan mematuhi perundang-undangan dibidang kesehatan
(ditandatangani di atas materai)

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

materai 6000
…………………………………….