Negara : ..............................

Nomor :-
Lampiran : 1 ( satu ) gabung Kepada
Perihal : Permohonan Sebagai Yth. Bupati Jembrana
Tenaga Kontrak Cq Kepala Dinas Pendidikan
Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Jembrana.
di-
Negara

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :
Telephone :
Pendidikan Terakhir :

Bersama ini mengajukan permohonan sebagai Tenaga Kontrak di Instansi yang Ibu Pimpin. Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan sebagai berikut :

1. Foto Copy Ijazah terakhir.

2. Foto Copy KTP.
3. Foto Copy KK.
4. Foto Copy NPWP.
5. Foto Copy BPJS Kesehatan.
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter/Rumah Sakit Pemerintah.
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ).
8. Surat Pernyataan.
9. Daftar Riwayat Hidup.
10. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
11. Surat Rekomendasi dari Sekolah.
12. Foto Copy Surat Perjanjian Kerja (SPK)/SK Pengangkatan Tenaga Honor (Non PNS)
yang Pertama.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan pertimbangan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Materai 10.000

................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bekerja dengan baik,
disiplin, jujur, sopan dan santun serta menjaga etika dan norma-norma yang telah ditentukan.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar – benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini pernyataan
tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Negara, ..................................
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

.........................................................