Benteng, …………………………………………

Kepada
Yth. Inspektur Daerah
Kabupaten Kepulauan Selayar
di -
Tempat

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Bebas Temuan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
No. Hp. :

Dengan ini mengajukan kepada Bapak permohonan Surat Keterangan Bebas Temuan. Adapun
maksud pengajuan ini dalam rangka
…………………………………………………………………………………………

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak diucapkan terima
kasih.

Yang bermohon,

Nama lengkap beserta gelar

NIP.