Kepada Yth. : Kepala KUA Kec. Marioriwawo di – Takalala.,
Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Dengan hormat, Atas nama pribadi, saya : Nama : ........................... Tempat Tanggal Lahir : ........................... Pekerjaan : ........................... Alamat : ........................... Mengajukan kepada Bapak sebidang tanah .................... untuk diwakaf sebagai ................. pembangunan ......................
Demikian permohonan kami, atas perkenannya dihaturkan banyak terima kasih.