IKRAR WAKAF

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Lengkap : ............................

Tempat dan tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Jabatan (bagi wakif badan hukum) : Wakif
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
Bartindak untuk dan atas nama : Pribadi
Pada hari ini : ............................
Tanggal : ............................

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

Berupa : Sebidang tanah perumahan

Sertifikat/Persil nomor : ............................
Kelas Desa :
Ukuran panjang : ...... meter
Lebar : ...... meter
Luas : ...... meter persegi
terletak di : ............................
Desa : ............................
Kecamatan : Marioriwawo
Kabupaten : Soppeng
Provinsi : Sulawesi Selatan
dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah milik ............................
Sebelah barat : Tanah milik ............................
Sebelah utara : Tanah milik ............................
Sebelah selatan : Tanah milik ............................
untuk keperluan : Pembangunan ............................

Wakaf tanah tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap : ............................
Tempat dan tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Jabatan dalam nadzir : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................

Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan Marioriwawo Kabupaten Soppeng Provinsi
Sulawesi Selatan dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
 BENTUK W.1
1. Nama Lengkap : ............................
Tempat dan Tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Jabatan : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................

2. Nama Lengkap : ............................

Tempat dan Tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Jabatan : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Lembar pertama untuk nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk wakif
Demikian ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.
Takalala, ..........................
Nadzir Wakif

Materei
(............................) (............................)

Saksi-saksi :
1. ............................ (…………………………….)

2. ............................ (…………………………….)
Mengetahui :
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

(Darwis, S.Ag,M.Ag )
Nip. 19740907 200901 1 007
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : B- ..... /KUA.21.20.07/W.2.01/......./2021

Pada hari ini, hari ............. tanggal ................ H atau tanggal ......................M datang menghadap
kepada kami, nama Darwis, S.Ag,M.Ag Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Marioriwawo Kabupaten
Soppeng yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28
Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik untuk wilayah Kecamatan Marioriwawo dengan dihadiri dan
disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal dan nazir yang kami kenal dan akan disebutkan di dalam akta ini :

I. Nama Lengkap : ............................

Tempat dan tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Jabatan (bagi wakif badan hukum) : Wakif
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
selanjutnya disebut WAKIF.
II. Nama Lengkap : ............................
Tempat dan tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Jabatan dalam nadzir : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
selanjutnya disebut NADZIR.
menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nazir atas sebidang tanah hak miliknya.
Berupa : Sebidang tanah ................
Sertifikat/Persil nomor : ........................
Kelas Desa :
Ukuran panjang : ... meter
Lebar : ... meter
Luas : .... meter persegi
terletak di : ............................
Desa/Kel. : ............................
Kecamatan : Marioriwawo
Kabupaten : Soppeng
Provinsi : Sulawesi Selatan
dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah milik ............................
Sebelah barat : Tanah milik ............................
Sebelah utara : Tanah milik ............................
Sebelah selatan : Tanah milik ............................
untuk keperluan : Pembangunan ............................
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
 BENTUK W.2.
III. 1. Nama Lengkap : ............................
Tempat dan Tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Jabatan : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
IV. 2. Nama Lengkap : ............................
Tempat dan Tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Jabatan : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Lembar pertama disimpan oleh PPAW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten.
Lembar ketiga dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

(............................) ( Darwis, S.Ag,M.Ag )

Nip. 19740907 200901 1 007
Nadzir,

(............................ )
Saksi-saksi :

1. ............................ (……………..………………)

2. ............................ (………………………………)
 BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : B- KUA.21.20.07/W.5.01/02/2020
Pada hari ini, ......... tanggal ................. H atau tanggal .................. M, Kami Kepala Kantor Urusan
Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf wilayah Kecamatan Marioriwawo Kabupaten Soppeng Provinsi
Sulawesi Selatan setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :
1. Nama Lengkap : ............................
Tempat dan Tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
Jabatan dalam nadzir sebagai : ............................
2. Nama Lengkap : ............................
Tempat dan Tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
Jabatan dalam nadzir sebagai : ............................
3. Nama Lengkap : ............................
Tempat dan Tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
Jabatan dalam nadzir sebagai : ............................

Sebagai nadzir atas tanah wakaf di atasnya dibangun ...................... yang terletak di .................................Kec.
Marioriwawo Kabupaten Soppeng.
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.
Disahkan di : Takalala
Pada tanggal : ............................

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

( Darwis, S.Ag,M.Ag )
NIP. 19740907 200901 1 007
Keterangan :
1. Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada nadzir yang bersangkutan
2. Lembar ke 2 tembusan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Soppeng
3. Arsip
 SURAT KETERANGAN
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor: …..............................

Dengan ini, Saya Kepala Desa/Lurah ................... menerangkan bahwa tanah : berupa pekarangan

Sertifikat/Persi nomor :
Kelas Desa :
Ukuran panjang : .... meter
Lebar : .... meter
Luas : ...... meter persegi
terletak di :
Desa : .....
Kecamatan : Marioriwawo
Kabupaten : Soppeng
Provinsi : Sulawesi Selatan
Dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah milik ............................
barat : Tanah milik ............................
utara : Tanah milik ............................
selatan : Tanah milik ............................
adalah benar tanah wakaf.

Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

............................

Kepala/Lurah ....

............................