IKRAR WAKAF

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Lengkap : Irabia

Tempat dan tanggal lahir : Soppeng,03-12-1945
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan (bagi wakif badan hukum) : Wakif
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Hos Cokrominoto, Desa Macege, Kel. Tanete Riattang Barat Kab. Bone
Bartindak untuk dan atas nama : Keluarga
Pada hari ini : ............................
Tanggal : ............................

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

Berupa : Sebidang tanah perkebunan

Sertifikat/Persil nomor : 73. 010.011.015.0008.0
Kelas Desa :
Ukuran panjang : 25 meter
Lebar : 20 meter
Luas : Meter persegi
terletak di : Dusun Maddenra
Desa : Desa Watu toa
Kecamatan : Marioriwawo
Kabupaten : Soppeng
Provinsi : Sulawesi Selatan
dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah milik Sale
Sebelah barat : Tanah milik Tini
Sebelah utara : Tanah milik Sale
Sebelah selatan : Tanah milik H. tase
untuk keperluan : Pembangunan Masjid

Wakaf tanah tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh :

Nama Lengkap : Sukandi Iskandar
Tempat dan tanggal lahir : Lajoa, 10-03-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam nadzir : Pembina Yayasan
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. H. A. Mahmud, Kel. Galung, Cangadi.

Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan Marioriwawo Kabupaten Soppeng Provinsi
Sulawesi Selatan dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
 BENTUK W.1
1. Nama Lengkap : Hasniar
Tempat dan Tanggal lahir : Congko, 27-07-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Jabatan : Guru
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Maddenra

2. Nama Lengkap : Pajju

Tempat dan Tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Jabatan : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Lembar pertama untuk nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk wakif
Demikian ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.
Takalala, ..........................
Nadzir Wakif

Materei
(............................) (............................)

Saksi-saksi :
1. Hasniar (…………………………….)

2. Pajju (…………………………….)
Mengetahui :
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

(Darwis, S.Ag,M.Ag )
Nip. 19740907 200901 1 007
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : B- ..... /KUA.21.20.07/W.2.01/......./2021

Pada hari ini, hari ............. tanggal ................ H atau tanggal ......................M datang menghadap kepada
kami, nama Darwis, S.Ag,M.Ag Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Marioriwawo Kabupaten Soppeng yang
oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat
Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang
Perwakafan Tanah Milik untuk wilayah Kecamatan Marioriwawo dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi
yang kami kenal dan nazir yang kami kenal dan akan disebutkan di dalam akta ini :

I. Nama Lengkap : Irabia

Tempat dan tanggal lahir : Soppeng, 03-12-1956
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jabatan (bagi wakif badan hukum) : Wakif
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Hos Cokrominoto, Desa Macege, Kel. Tanete Riattang Barat Kab. Bone
selanjutnya disebut WAKIF.
II. Nama Lengkap : Sukandi Iskandar
Tempat dan tanggal lahir : 10-03-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam nadzir : Pembina Yayasan
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. H. A. Mahmud Cangadi
selanjutnya disebut NADZIR.
menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nazir atas sebidang tanah hak miliknya.
Berupa : Sebidang tanah Perkebunan
Sertifikat/Persil nomor :
Kelas Desa :
Ukuran panjang : 25 meter
Lebar : 20 meter
Luas : 500 meter persegi
terletak di : Dusun Maddenra
Desa/Kel. : Desa Watu Toa
Kecamatan : Marioriwawo
Kabupaten : Soppeng
Provinsi : Sulawesi Selatan
dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah milik ............................
Sebelah barat : Tanah milik ............................
Sebelah utara : Tanah milik ............................
Sebelah selatan : Tanah milik ............................
untuk keperluan : Pembangunan ............................
dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
 BENTUK W.2.
III. 1. Nama Lengkap : Hasniar
Tempat dan Tanggal lahir : Congko, 27-07-1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Jabatan : Guru
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
IV. 2. Nama Lengkap : Pajju
Tempat dan Tanggal lahir : Maddenra, 31-12-1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jabatan : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Maddenra
Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Lembar pertama disimpan oleh PPAW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten.
Lembar ketiga dikirim ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

(Irabia) ( Darwis, S.Ag,M.Ag )

Nip. 19740907 200901 1 007
Nadzir,

(Sukandi Iskandar)
Saksi-saksi :

1. Hasniar (……………..………………)

2. Pajju (………………………………)
 BENTUK W.5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : B- KUA.21.20.07/W.5.01/02/2020
Pada hari ini, ......... tanggal ................. H atau tanggal .................. M, Kami Kepala Kantor Urusan
Agama/Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf wilayah Kecamatan Marioriwawo Kabupaten Soppeng Provinsi Sulawesi
Selatan setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :
1. Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Jabatan dalam nadzir sebagai : ............................
2. Nama Lengkap : ............................
Tempat dan Tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
Jabatan dalam nadzir sebagai : ............................
3. Nama Lengkap : ............................
Tempat dan Tanggal lahir : ............................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : ............................
Jabatan dalam nadzir sebagai : ............................

Sebagai nadzir atas tanah wakaf di atasnya dibangun Masjid yang terletak di Dusun Maddenra Desa Watu toa,
Kec. Marioriwawo Kabupaten Soppeng.
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.
Disahkan di : Takalala
Pada tanggal : ............................

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

( Darwis, S.Ag,M.Ag )
NIP. 19740907 200901 1 007
Keterangan :
1. Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada nadzir yang bersangkutan
2. Lembar ke 2 tembusan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Soppeng
3. Arsip
 SURAT KETERANGAN
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor: …..............................

Dengan ini, Saya Kepala Desa/Lurah ................... menerangkan bahwa tanah : berupa pekarangan

Sertifikat/Persi nomor :
Kelas Desa :
Ukuran panjang : .... meter
Lebar : .... meter
Luas : ...... meter persegi
terletak di :
Desa : .....
Kecamatan : Marioriwawo
Kabupaten : Soppeng
Provinsi : Sulawesi Selatan
Dengan batas-batas :
Sebelah timur : Tanah milik ............................
barat : Tanah milik ............................
utara : Tanah milik ............................
selatan : Tanah milik ............................
adalah benar tanah wakaf.

Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

............................

Kepala/Lurah ....

............................