IKRAR WAKAF
لبسم هللا الرحمن الرحيم
Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan/PPAIW
..................................
NIP.
Saksi-Saksi :
2. UST.HAMDIHI (..............................................)
Keterangan :
Jenis Tanah yang diwakafkan (Kebun, Pekarangan, Sawah, Tambak, dll)
Jenis Peruntukan (Tempat Peribadatan, Mesjid, Mushalla, Langgar, Sarana
Pendidikan, Panti Asuhan, dan atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran
agama Islam)
BENTUK W.2
IKRAR WAKAF
Nomor : kk.............../.............../wk/.............../...............
Pada hari ini Rabu, Tanggal Tujuh belas, Bulan shafar, Tahun 1433
Hijriyah atau tanggal sebelas, Bulan Januari, tahun dua ribu dua belas
Masehi, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Saketi datang menghadap
kami, nama Drs. MUDASIR, M.Pd.I, Kepala KUA Kecamatan Saketi kab/kota
Pandeglang Provinsi Banten yang oleh Menteri Agama dengan peraturan
Nomor 1 tahun 1978 pasal 5 ayat 1 ditunjuk sebagai PPAIW yang
dimaksudkan dalam pasal 9 ayat 1 PP No.28/1977 Tentang Perwakafan Tanah
Milik Kecamatan Saketi dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang
kenal/diperkenalkan kepada kami, dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan didalam Akta ini :
Nadzir
IJAK JAKARIA
Saksi-Saksi :
2. UST.HAMDIHI (..............................................)
BENTUK W.3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : kk.............../.............../wk/.............../...............
Pada hari ini Rabu, Tanggal Tujuh belas, Bulan shafar, Tahun 1433
Hijriyah atau tanggal sebelas, Bulan Januari, tahun dua ribu dua belas
Masehi, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Saketi datang menghadap
kami, nama Drs. MUDASIR, M.Pd.I, Kepala KUA Kecamatan Saketi kab/kota
Pandeglang Provinsi Banten yang oleh Menteri Agama dengan peraturan
Nomor 1 tahun 1978 pasal 5 ayat 1 ditunjuk sebagai PPAIW yang
dimaksudkan dalam pasal 9 ayat 1 PP No.28/1977 Tentang Perwakafan Tanah
Milik Kecamatan Saketi dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang
kenal/diperkenalkan kepada kami, dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan didalam Akta ini :
II.(1) Nama Lengkap MOH. SIDIK BIN MOH. ALI WIJAYA, Tempat Tgl Lahir/
Umur: 55 Tahun, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan
Dalam Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan
Indonesia, Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 08/03 Desa
saketi, Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten
(2) Nama Lengkap USTADZ HAMDIHI, Tempat Tgl Lahir/ Umur: Pandeglang,
09 Maret 1982, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan Dalam
Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan Indonesia,
Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 21/07 Desa saketi, Kec.saketi
Kab. Pandeglang Prov. Banten
Mengetahui,
Yang Mendaftarkan Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Pejabat Pembuat Akta ikrar Wakaf
Saksi-Saksi :
2. UST.HAMDIHI (..............................................)
Keterangan :
BENTUK W.3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor : kk.............../.............../wk/.............../...............
Pada hari ini Rabu, Tanggal Tujuh belas, Bulan shafar, Tahun 1433
Hijriyah atau tanggal sebelas, Bulan Januari, tahun dua ribu dua belas
Masehi, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Saketi datang menghadap
kami, nama Drs. MUDASIR, M.Pd.I, Kepala KUA Kecamatan Saketi kab/kota
Pandeglang Provinsi Banten yang oleh Menteri Agama dengan peraturan
Nomor 1 tahun 1978 pasal 5 ayat 1 ditunjuk sebagai PPAIW yang
dimaksudkan dalam pasal 9 ayat 1 PP No.28/1977 Tentang Perwakafan Tanah
Milik Kecamatan Saketi dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang
kenal/diperkenalkan kepada kami, dan Nadzir yang kami
kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan didalam Akta ini :
II. Nama SALEH. E. HENDRI BIN H. ARDASA, Tempat Tgl Lahir/Umur 42 Thn,
Agama Islam, Pekerjaan wiraswasta, Jabatan (Bagi wakaf
organisasi/badan Hukum),Kewarganegaraan Indonesia, Tempat Tinggal
Pasar Kertajaya, Desa Kertajaya, Kec.Banjarsari, Kab. Lebak, Prov.
Banten, Selanjutnya disebut WAKIF. *)
II.(1) Nama Lengkap MOH. SIDIK BIN MOH. ALI WIJAYA, Tempat Tgl Lahir/
Umur: 55 Tahun, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan
Dalam Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan
Indonesia, Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 08/03 Desa
saketi, Kec.saketi Kab. Pandeglang Prov. Banten
(2) Nama Lengkap USTADZ HAMDIHI, Tempat Tgl Lahir/ Umur: Pandeglang,
09 Maret 1982, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Jabatan Dalam
Nadzir Anggota DKM Baitul Muhsinin, Kewarganegaraan Indonesia,
Tempat tinggal Kp. Kebonpinang RT 21/07 Desa saketi, Kec.saketi
Kab. Pandeglang Prov. Banten
..................................
NIP.
Keterangan :
BENTUK W 5
SURAT PENGESAHAN NADZIR
Nomor : kk.............../.............../wk/.............../...............
Pada hari ini, Rabu, Tanggal tujuh Belas, Bulan shafar, Tahun seribu empat ratus tiga
puluh tiga Hijriyah, Kami Kepala KUA kecamatan Saketi Kab./Kota Pandeglang Provinsi
Banten, setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :
Sebagai Nadzir Tanah wakaf yang terletak di Desa/Kel. Saketi Kab/Kota Pandeglang,
Prov. Banten.
Surat Pengesahan Nadzir ini berlaku sejak tanggal di tetapkan
Disahkan di : Saketi
Pada Tanggal : 11 Januari 2011
Kepala KUA Kecamatan/PPAIW
..........................................................
NIP.
Keterangan :
Asli surat pengesahan Nadzir tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan,
lembar kedua tembusan kepada Kantor Kementerian Agama Kab/kota serta arsip.
BENTUK W.7
Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan Pendaftaran Tanah Wakaf dengan
lampiran sebagai berikut :
1. Surat permohonan konversi / Penegasan Hak
2. Surat bukti Pemilikan Tanah
3. Akta Ikrar Wakaf / Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf
4. Surat Pengesahan Nadzir
.....................................................................................................................................
NIP.
Tembusan :
1. Kepala kantor Kementerian Agama Kab/Kota Pandeglang
2. Arsip
BENTUK W.k
Dengan ini, saya Kepala Desa/Kelurahan sakaeti menerangkan bahwa tanah : berupa sawah, pekarangan,
kebun, atau rumah dengan :
Sertifikat/Persil/Nomor : 28 D. DII
Ukurang Panjang : 29, 38 Meter
Lebar : 13 Meter