PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

KECAMATAN ………………………….
DESA ……………………………………

SURAT PENGANTAR PERMOHONAN PINDAH

Nomor : / / /202

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. No. Induk Kependudukan :
3. No. Kartu Keluarga :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Status Perkawinan :
7. Alamat terakhir :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara
8. Pekerjaan :
9. Pindah Ke : RT/RW :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
10. Alasan Pindah :
11. Jumlah Pengikut : orang

Demikian Surat Pengantar Pindah ini disampaikan untuk dimaklumi dan bahan seperluhnya.

Dibuat di :
Tanggal : 2022
KEPALA DESA ……………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
KECAMATAN ………………………
Alamat : …………………………………………..

PROVINSI : SUMATERA UTARA

KABUPATEN : NIAS UTARA
KECAMATAN : ………………………
DESA : ………………………

SURAT PENGANTAR PERMOHONAN PINDAH

Nomor : / / / 202

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : MEVAN MASYANTO LASE

2. No. Induk Kependudukan : 1204030112000002
3. No. Kartu Keluarga : 1204032012080005
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Tempat/Tanggal Lahir : Tureloto, 01 Desember 2000
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Alamat terakhir : Dusun II
Desa : Hiligoduhoya
Kecamatan : Lahewa
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara
8. Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
9. Pindah Ke : RT/RW : 008/02
Desa/ Kelurahan : Pabuaran Mekar
Kecamatan : Cibinong
Kabupaten : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
10. Alasan Pindah : Mencari Pekerjaan
11. Jumlah Pengikut :-

Demikian Surat Pengantar Pindah ini disampaikan untuk dimaklumi dan bahan seperluhnya.

Dibuat di : Lahewa
Tanggal : 2022
CAMAT ……………………….,

NIP. ………………………………
 SURAT PERMOHONAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : SEFERMAN LASE

2. No. Induk Kependudukan : 1204030509030006
3. No. Kartu Keluarga :
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Tempat/Tanggal Lahir : Lawelu, 05 September 1993
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Alamat terakhir : Dusun II (Dua)
Desa : Iraonolase
Kecamatan : Lahewa
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Pindah Ke : RT/RW : 048/000
Desa/ Kelurahan : Karang Joang
Kecamatan : Balikpapan Utara
Kabupaten/Kota : Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
10. Alasan Pindah : Mencari Pekerjaan
11. Jumlah Pengikut :-

Demikian Surat Permohonan Pindah ini disampaikan kepada Bapak untuk dapat diteruskan sebagai
bahan dikeluarkannya keterangan pindah.

Pemohon,

MEVAN MASYANTO LASE