FORMAT LAPORAN PENYULUH AGAMA HONORER

1.Mulai cover
2.Surat Tugas
3.Surat pernyataan spesialisasi
4. Surat Pernyataan kunjungan kpd Tokoh Masyaraka
5.Surat Pernyataan pembentukan kelompok binaan
5.Surat Pernyataan melakukan penyuluhan dari KUA
7.Rencana Kerja Bulanan
8.Laporan Mingguan
9.Daftar Hadir jamaah klp binaan
10.Materi BP
11.Daftar hadir pringer print
12.Dokumentasi/ foto kegiatan
 LAPORAN PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS
PELAKSANAAN BIMBINGAN ATAU PENYULUHAN AGAMA
NOVEMBER 2020

KELOMPOK BINAAN :
1. MAJELIS TAKLIM AN-NISA’ BUKIT PENINJAUN I
2. MAJELIS TAKLIM AN-NUR SUMBER ARUM

DISUSUN OLEH :
NETI EHWANI
PENYULUH AGAMA NON PNS KUA KECAMATAN
SUKARAJA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SELUMA

TAHUN 2020
 KEMENTERIAN AGAMA R.I
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SELUMA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SUKARAJA
Alamat : Cahaya Negeri Kecamatan Sukaraja

SURAT TUGAS
Nomor : ........................

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukaraja menugaskan Penyuluh Agama Islam Non
PNS :

Nama : Dra. Neti Ehwani

Tempat Tanggal Lahir : Lebong, 17 April 1964
Pendidikan Terakhir : S1 Perbandingan Agama
Noreg : 1196/Kw.07.6.1/BA.00/12/2019
Bidang Tugas / Spesialisasi : Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan Agama Islam
Alamat : Desa Riak Siabun Kecamatan Sukaraja
Sesuai Surat Keputusan Kepala Kantor Kemenag Kementerian Agama Kabupaten / Kota
Seluma Nomor : 1196/Kw.07.6.1/BA.00/12/2019 dengan ini menugaskan yang bersangkutan
untuk melaksanakan bimbingan dan penyuluhan Agama Islam kepada Kelompok sasaran /
Binaan di Kecamatan sukaraja dengan uraian tugas sbb.

1. Melakukan pendataan potensi dakwah;

2. Membentuk kelompok kelompok binaan;
3. Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan Agama Islam;
4. Melaksanakan tugas tambahan lainnya, diluar tugas dan fungsi utamanya;
5. Menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan dengan tembusan kepada Ketua POKJALUH secara periode sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Cahaya Negeri,......................2020
Kepala KUA Kec. Sukaraja

NANANG HERMANTO, M.H

NIP. 197904102008011012

Tembusan :

1. Yth. Kepala Kankemenag Kab. Seluma

2. Arsip
 SURAT PERNYATAAN
PEMILIHAN SPESIALISASI

Nama : NETI EHWANI

Tempat Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Noreg
Bidang Tugas / Spesialisasi
Alamat
: Lebong, 17 April 1964
: S1 Perbandingan Agama
: 1196/Kw.07.6.1/BA.00/12/2019
: Pengelolaan Zakat
: Bukit Peninjauan I Kec. Sukaraja Kab. Seluma

Dengan ini menyatakan memilih spesialisasi :

1. Pengelolaan Zakat
2. Pemberantasan Buta Aksara Alquran
3. Keluarga Sakinah
4. Pemberdayaan Wakaf
5. Jaminan Produk Halal
6. Kerukunan Umat Beragama
7. Radikalisme Dan Aliran Sempalan
8. Penyalahgunaan Narkoba Dan HIV/AIDS

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Bukit Peninjauan I, 2020

Penyuluh Agama Islam Non PNS
Yang membuat pernyataan

Dra. NETI EHWANI

 SURAT PERNYATAAN
KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT & PEJABAT PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NETI EHWANI

Jabatan : PAI NON PNS
Bidang Tugas / Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Alamat : Bukit Peninjauan I Kec. Sukaraja Kab. Seluma

Menyatakan telah melaksanakan kunjungan dalam rangka koordinasi penyuluh Agama Islam
kepada tokoh Masyarakat dan pejabat Pemerintah sebagai berikut :

1. Nama : SUHERI
Jabatan : KEPALA DESA
Hari / Tanggal : Senin, 27 Januari 2020
Keperluan Kunjungan : Silaturrohmi / Koordinasi

2. Nama : CECENG QODIR

Jabatan : Takmir Masjid / Mushola
Hari / tanggal : Kamis, 29 Februari 2020
Keperluan Kunjungan : Silaturrohmi / Kooadinasi

3. Nama : SYAFPRIMAN
Jabatan : Tokoh Masyarakat Desa Bukit Peninjauan I
Hari / tanggal : Jumat, 19 Juni 2020
Keperluan kunjungan : Silaturrohmi / Koordinasi

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Cahaya Negeri, 2020

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional Penyuluh Agama Islam Non PNS
Kec. Sukaraja KUA Kec. Sukaraja Yang membuat pernyataan

Nanang Hermanto, M.H Dra. Halimah Neti Ehwani

NIP. 197904102008011012 NIP.196705152007012038
 SURAT PERNYATAAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NETI EHWANI

Jabatan : PAI NON PNS
Bidang Tugas / Spesialisasi : Pengelolaan Zakat
Alamat : Bukit Peninjauan I Kec. Sukaraja Kab. Seluma

Dengan ini menyatakan telah membentuk kelompok binaan sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : MAJELIS TAKLIM AN-NISA’

Alamat : Bukit Peninjauan I
Jumlah Anggota : 30 Orang

2. Nama Kelompok : MAJELIS TAKLIM AN-NUR

Alamat : Sumber Arum
Jumlah Anggota : 40 Orang

3. Nama Kelompok : TPQ AL-IMAN

Alamat : Bukit Peninjauan I
Jumlah Anggota : 60 Orang

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cahaya Negeri, 2020

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional Penyuluh Agama Islam Non PNS
Kec. Sukaraja KUA Kec. Sukaraja Yang membuat pernyataan

Nanang Hermanto, M.H Dra. Halimah Neti Ehwani

NIP. 197904102008011012 NIP.196705152007012038
 RENCANA KERJA OPERASIONAL BIMBINGAN/PENYULUHAN
BULAN : ..................

Nama : .............................
Jabatan : .............................
Bidang Tugas / Spesisalisai : Contoh : JAMINAN PRODUK HALAL
Kecamatan : .......................
Kabupaten / Kota : .........................
Provinsi : .......................

Nama Kelompok Hari,

No Topik Pembahasan Tujuan B/P Metode
Binaan Tanggal
a B C d e f

1 MT. Al – Muttain

10

11

12

..................., ................... 2020

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional Penyuluh Agama Islam Non PNS
Kec. .............. KUA Kec. ............. Yang membuat

............... .................... ....................

 LAPORAN BULANAN
PELAKSANAAN BIMBINGAN/PENYULUHAN AGAMA

Nama PAI Non PNS : .....................

Bidang Tugas / Spesisalisai : JAMINAN PRODUK HALAL
Kecamatan : ..........................
Kabupaten / Kota : MAGETAN
Provinsi : JAWA TIMUR

N Hari & Nama Kelompok Masalah yang

Materi B/P Alternatif Pemecahan
o Tanggal Binaan ditemukan

a b C d e f

10

11

12

............., .......................2020
Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional KUA Penyuluh Agama Islam Non PNS
Kec. .............. KUA Kec. ................ Yang membuat

................... ........................ ........................

 DAFTAR HADIR
Nama : MT........
Alamat : ..................
Hari, tanggal : .....................

No Nama Alamat Tanda tangan

...............,....................2020

Ketua MT.................

............................
 MATERI BIMBINGAN PENYULUHAN AGAMA

Nama : MT..................
Alamat : .......................
Hari, Tanggal : .......................
DAFTAR HADIR FINGER PRINT
DOKUMENTASI/FOTO KEGIATAN BIMBINGAN & PENYULUHAN