KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANDUNG BARAT

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIPATAT
Alamat: Jl.Raya Rajamandala No. 500 Cipatat Tlp./Fax. (022) 6903156 Kode Pos 40754

SURAT TUGAS
Nomor: B.20/KUA 10.26.15/BA.01/03/2019

Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Cipatat menugaskan Penyuluh Agama
Islam (PAI) Non PNS:

Nama : FITRI AMALIA IRIANTO, S.Pd.I.

Tempat tanggal lahir : Bandung, 22 APRIL 1988
Pendidikan Terakhir : S1
No. Reg : 32.17.19880422.0079
Bidang Tugas/Spesialisasi : Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS
Alamat : Kp. Sekip RT. 01/01 Desa Cipatat Kecamatan Cipatat
Kabupaten Bandung Barat

Sesuai Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupeten Bandung Barat
Nomor: 5768 Tahun 2016, dengan ini menugaskan yang bersangkutan untuk melaksanakan
bimbingan dan penyuluhan Agama Islam kepada kelompok sasaran/binaan di Kecamatan Cipatat
dengan uraian tugas sebagai berikut:
1. Melakukan pendataan potensi dakwah;
2. Membentuk kelompok-kelompok binaan;
3. Melaksanakan bimbingan dan penyuluhan agama islam;
4. Melaksanakan tugas tambahan lainnya di luar tugas dan fungsi utamanya;
5. Menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan, dengan tembusan kepada Ketua POKJALUH secara periode sesuai kententuan.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Cipatat, 01 Maret 2019

Kepala KUA Kec. Cipatat,

MOCHAMAD NASIR, S.Ag.

NIP 19660830 199003 1 001

Tembusan:
Yth. Kepala Kemenag Kabupaten Bandung Barat
 SURAT PERNYATAAN
PEMILIHAN SPESIALISASI

Nama : FITRI AMALIA IRIANTO, S.Pd.I.

Tempat tanggal lahir
Pendidikan Terakhir
No. Reg
Bidang Tugas/Spesialisasi
Alamat
: Bandung, 22 APRIL 1988
: S1
: 32.17.19880422.0079
: Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS
: Kp. Sekip RT. 01/01 Desa Cipatat Kecamatan Cipatat
Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini menyatakan memilih spesialisasi:

1. Pemberantasan Buta Aksara Al-Qur’an
2. Keluarga Sakinah
3. Pengelolaan Zakat
4. Pemberdayaan Wakaf
5. Jaminan Produk Halal
6. Kerukunan Umat Beragama
7. Radikalisme dan Aliran Sempalan
8. Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS*

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Membuat Pernyataan,

Penyuluh Agama Islam (PAI) Non PNS,

FITRI AMALIA IRIANTO, S.Pd.I.

* Lingkari nomor spesialisasi

 SURAT PERNYATAAN
KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT
DANPEJABAT PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FITRI AMALIA IRIANTO, S.Pd.I.

Jabatan : PAI Non PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS
Alamat : Kp. Sekip RT. 01/01 Desa Cipatat Kecamatan Cipatat
Kabupaten Bandung Barat

Menyatakan telah melaksanakan kunjungan dalam rangka koordinasi penyuluhan agama islam
kepada tokoh masyarakat dan pejabat pemerintah, sebagai berikut;

1. Nama : Cecep Ruhiyat

Jabatan : Ketua MUI Desa Cipatat
Hari/Tanggal : Senin, 04 Maret 2019
Materi Kunjungan : Dampak Penggunaan Narkoba

2. Nama : Ust. Ridwan Maulana

Jabatan : DKM AL-FALAH
Hari/Tanggal : Kamis, 21 Maret 2019
Materi Kunjungan : Sosialisasi Dampak Penggunaan Narkoba

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cipatat, 01 Maret 2019

Mengetahui:
Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional, Yang Membuat Pernyataan,
Kecamatan Cipatat, PAI Non PNS,

MOCHAMAD NASIR, S.Ag. Drs. DADUN BADRUSALAM FITRI AMALIA I., S.Pd.I.
NIP. 19660830 199003 1 001 NIP 19650919 200701 1 021
 SURAT PERNYATAAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FITRI AMALIA IRIANTO, S.Pd.I.

Jabatan : PAI Non PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS
Alamat : Kp. Sekip RT. 01/01 Desa Cipatat Kecamatan Cipatat
Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini menyatakan telah membentuk kelompok binaan sebagai berikut:

1. Nama Kelompok : AL HIDAYAH

Alamat : Cipatat
Jumlah Anggota : 25 orang

2. Nama Kelompok : AL FALAH

Alamat : Cipatat
Jumlah Anggota : 25 Orang

3. Nama Kelompok : AL BAROKAH

Alamat : Cimerang
Jumlah Anggota : 29 Orang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cipatat, 01 Maret 2019

Mengetahui:
Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional, Yang Membuat Pernyataan,
Kecamatan Cipatat, PAI Non PNS,

MOCHAMAD NASIR, S.Ag. Drs. DADUN BADRUSALAM FITRI AMALIA I., S.Pd.I
NIP. 19660830 199003 1 001 NIP 19650919 200701 1 021
 RENCANA KERJA BULANAN

Nama : FITRI AMALIA IRIANTO, S.Pd.I.

Jabatan : PAI Non PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS
Alamat : Kp. Sekip RT. 01/01 Desa Cipatat Kecamatan Cipatat
Kabupaten Bandung Barat
Nama Kelompok Bentuk Topik Waktu
No. Tujuan/Target
Sasaran Kegiatan Bahasan Pelaksanaan
1. MT. AL-FALAH Bingluh Bahaya Memberikan Himbaun pada Selasa
Narkoba masyarakat tentang bahaya
Narkoba
2. MT. BAITUL Bingluh Jenis-jenis Agar Masyarakat lebih peka Senin
MU’MIN Narkoba tentang berbagai jenis
Narkoba
3. MT. TALJUL ATIK Bingluh Bahaya Memberikan Himbaun pada Rabu
Narkoba masyarakat tentang bahaya
Narkoba
4. MT. MIFTAHUL Bingluh Jenis-jenis Agar Masyarakat lebih peka Rabu
JANNAH Narkoba tentang berbagai jenis
Narkoba
5. MT. AL- BAROKAH Bingluh Bahaya Memberikan Himbaun pada Kamis
Narkoba masyarakat tentang bahaya
Narkoba
6. MT. AL-JIHAD Bingluh Jenis-jenis Agar Masyarakat lebih peka Kamis
Narkoba tentang berbagai jenis
Narkoba
7. MT. RAUDATUL Bingluh Bahaya Memberikan Himbaun pada Jumat
FIRDAUS Narkoba masyarakat tentang bahaya
Narkoba
8. MT. MIFTAHUL Bingluh Jenis-jenis Agar Masyarakat lebih peka Senin
HUDA Narkoba tentang berbagai jenis
Narkoba

Cipatat, 30 Maret 2019

Mengetahui:
Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional, Yang Membuat Pernyataan,
Kecamatan Cipatat, PAI Non PNS,

MOCHAMAD NASIR, S.Ag. Drs. DADUN BADRUSALAM FITRI AMALIA I., S.Pd.I
NIP. 19660830 199003 1 001 NIP 19650919 200701 1 021
 DAFTAR HADIR PENYULUHAN
Nama Kelompok :
Alamat :
Bentuk Kegiatan :
Judul/Topik :
Hari/Tanggal :

No Nama Peserta Penyuluhan Alamat Tanda Tangan

Mengetahui Ketua Kelompok/

PAI Non PNS Penyelenggara,

FITRI AMALIA IRIANTO S.Pd.I

 LAPORAN MINGGUAN PENYULUH AGAMA

Nama PAI Non PNS : FITRI AMALIA IRIANTO, S.Pd.I.

Bidang Tugas/Spesialisasi : Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS
Kecamatan : Cipatat
Kabupaten/Kota : Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat

Masalah
Hari/Tanggal Nama Kelompok Topik Materi Alternatif
No. Yang
Penyuluhan Sasaran Penyuluhan Pemecahan
Ditemukan
1. Selasa, MT. Al-Falah Aqidah -
05 Maret 2019 -
2. Senin, MT. Baitul Fiqih - -
11 Maret 2019 Mu’min
3. Rabu, MT. Taljul Atik Hadist - -
13 Maret 2019
4. Kamis, MT. Al Barokah Quran - -
14 Maret 2019
5. Senin, MT. Miftahul Akhlak - -
18 Maret 2019 Huda
6. Rabu, MT. Miftahul Aqidah - -
20 Maret 2019 Jannah
7. Kamis, MT. Al Jihad Quran - -
21 Maret 2019
8. Jum’at, MT. Raudhatul Hadist - -
22 Maret 2019 Firdaus
9. Senin, Pengajian Rutin Jenis-Jenis Banyaknya Memberikan
25 Maret 2019 Bulanan Al Narkoba Masyarakat Penyuluhan
Hidayah yang Masih Mengenai Jenis-
Awam Jenis Narkoba
Terhadap
Narkoba

Mengetahui:
Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional, Yang Membuat Pernyataan,
Kecamatan Cipatat, PAI Non PNS,

MOCHAMAD NASIR, S.Ag. Drs. DADUN BADRUSALAM FITRI AMALIA I., S.Pd.I
NIP. 19660830 199003 1 001 NIP 19650919 200701 1 021
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM

Nama : MOCHAMAD NASIR, S.Ag.

NIP : 19660830 199003 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Madya Gol III/d
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Cipatat
Alamat : Jl. Raya Rajamandala No. 500 Cipatat Telp./Fax. (022) 6903156
Kode Pos 40754

Menerangkan bahwa:

Nama : FITRI AMALIA IRIANTO, S.Pd.I.

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS
Bidang Tugas/Spesialisasi : Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS
Wilayah Penugasan : KUA Kec. Cipatat

Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan agama islam sesuai bidang tugasnya
sebanyak 4 kali pada Bulan Maret Tahun 2019

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kec. Cipatat,

MOCHAMAD NASIR, S.Ag.

NIP 19660830 199003 1 001
 LAPORAN BULANAN PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS
BULAN MARET 2019

Nama PAI Non PNS : FITRI AMALIA IRIANTO, S.Pd.I.

Bidang Garapan : Narkotika dan Obat/Bahan Berbahaya (Narkoba) dan Human Immunodeficiency Virus Infection and Acquired Immune Deficiency
Syndrome (HIV/AIDS)
Kecamatan : Cipatat
Kabupaten : Bandung Barat
KETERANGAN
TEMPAT SASARAN TANDA TANGAN/CAP
NO. MATERI PENYULUHAN MASALAH DAN
PENYULUHAN PENYULUHAN STEMPEL
ALTERNATIF

Narkoba Menurut Pandangan

1. MT. AL HIDAYAH Ibu-ibu
Islam

2. MT. AL FALAH Ibu-ibu Bahaya Mengonsumsi Narkoba

Tantangan Anak Muda Zaman Now

3. MT. AL BAROKAH Ibu-ibu
terhadap Narkoba

Cipatat, 30 Maret 2019

Mengetahui:
Kepala Kantor Urusan Agama Penyuluh Fungsional, Yang Membuat Pernyataan,
Kecamatan Cipatat, PAI Non PNS,

MOCHAMAD NASIR, S.Ag. Drs. DADUN BADRUSALAM FITRI AMALIA IRIANTO, S.Pd.I
NIP 19660830 199003 1 001 NIP 19650919 200701 1 021