DISUSUN OLEH :
KHOIRON YUSUF
FORMULIR : 01 / PA / NON-PNS
SURAT TUGAS
Nomor : .......................................................
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kragan menugaskan Penyuluh Agama Islam Non
PNS :
Nama : Khoiron Yusuf, S.Ag.
Tempat Tanggal Lahir : Rembang, 23 Desember 1994
Pendidikan Terakhir : S1
Noreg : 3029345235
Bidang Tugas / Spesialisasi : Pemberantasan Buta Aksara Al-Qur’an
: Moderasi Beragama
Alamat : RT.01 RW.07 Desa Woro Kec. Kragan
Sesuai Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Rembang Nomor 311
tahun 2019 dengan ini menugaskan yang bersangkutan untuk melaksanakan bimbingan dan
penyuluhan Agama Islam kepada kelompok sasaran / binaan di Kecamatan Kragan dengan
uraian tugas sebagai berikut :
Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
H. AMIN, SH.
NIP. 196808111991031003
Tembusan :
Yth. Kepala Kemenag Kabupaten Rembang
FORMULIR : 02 / PA / NON-PNS
SURAT PERNYATAAN
PEMILIHAN SPESIALISASI
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
*
Lingkari nomor spesialisasi
FORMULIR : 03 / PA / NON-PNS
Kepala KUA Kragan, Ketua Pokjaluh Rembang, Yang Menyatakan PAI Non-PNS,
Mengetahui ,
Kepala Kantor Urusan Agama Ketua Pokjaluh PAI Non PNS
Kecamatan Kragan Kabupaten Rembang Yang membuat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM
Menerangkan bahwa :
Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan agama Islam sesuai bidang
tugasnya sebanyak delapan kali pada bulan Agustus tahun 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
H. Amin, S.H
NIP.196808111991031003
FORMULIR : 9/PA/NON-PNS
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM
Nama : Karsip
NIP :-
Jabatan : Pembina Majlis Ta’lim Al-Ikhlas
Alamat : Desa Woro, Kec. Kragan, Kab. Rembang
Menerangkan bahwa :
Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan agama Islam sesuai bidang
tugasnya sebanyak empat kali pada bulan Agustus tahun 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karsip
NIP.-………………………
FORMULIR : 10/PA/NON-PNS
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM
Menerangkan bahwa :
Telah nyata melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan agama Islam sesuai bidang
tugasnya sebanyak empat kali pada bulan Agustus tahun 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ahmad Tasrifin
NIP.-………………………