SURAT PERYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
SAIFULLOH,
Tempat/Tanggal lahir :
Banjar Negara, 10 Januari 1974
Nomor KTP :
6209031001740003
Jenis Kelamin :
laki-laki
Pekerjaan :
Pegawai Negeri Sipil
Alamat :
Desa Sumber Mulya, RT/RW.010/002 Kec. Bulik
Kab. Lamandau
Menyatakan dengan sebenarya bahwa saya menguasai sebidang tanah dengan keterangan sebagai
berikut :
a. LETAK TANAH :
Jalan/Dukuh : Sungai Sansang/ Batu Batangkup
RT/RW : 00/00
Desa/Kelurahan : Desa Penopa
Kecamatan : Lamandau
Kabupaten : Lamandau
b. UKURAN TANAH :
Panjang : 170 M /150 M
Lebar : 260 M / 250 M
Luas : 40,800 M2
c. BATAS-BATAS :
Utara : SONIYATUN
Timur : JALAN
Selatan : SUNGAI
Barat : SUKARI
d. Peruntukan/penguasaan tanah : Ladang / Kebun
e. RIWAYAT TANAH SECARA
BERUNTUN : Bidang Tanah Tersebut Adalah Milik Saudara “TINUS
Yang Surat –Suratnya Belum Ada kemudian Pada Bulan Mei 2022 di Jual Kepada Saya
“SAIFULLOH” Yang Surat – Suratnya baru saya buat atas nama saya, untuk lebih Jelas
Sebagaimana di uraikan dalam gambar kasar tanah terlampir.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan Sebenarnya dengan penuh Tanggung Jawab dan saya
Bersedia Mengangkat Sumpah bila di Perlukan, apabila ternyata Pernyataan ini tidak benar saya
bersedia di tuntut Berdasarkan Peraturan Perundang - Undangan yang berlaku, dengan tidak
Melibatkan Pihak Pemerintah Desa Penopa dan apabila dikemudian hari terdapat Kekeliruan atau
terdapat Sengketan pada Obyek tersebut di atas pada surat Pernyataan ini, maka pihak Desa Penopa
berhak Membatalkan Registrasi pada surat ini.

Penopa, 01 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

SAIFULLOH
SAKSI PERBATASAN :
1. SONIYATUN :........................
2. JALAN :...................
3. SUNGAI :..........................
4. SUKARI :...................
Saksi Pengukuran Desa Penopa

.........................................
Diregistrasi;
Tanggal : 2022
Nomor : /Pem.2022

KEPALA DESA PENOPA

MUDELIN
PETA KASAR
 Penopa, 01 Juni 2022
Yang Membuat Pernyatan

SAIFULLOH
SAKSI PERBATASAN :
1. SONIYATUN :........................
2. JALAN :...................
3. SUNGAI :..........................
4. SUKARI :...................
Saksi Pengukuran Desa Penopa

.........................................
Diregistrasi;
Tanggal : 2022
Nomor : /Pem.2022

KEPALA DESA PENOPA

MUDELIN