SURAT PERNYATAAN

PINJAM PAKAI LAHAN PERTANIAN / PERIKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AYANG BAHARI
Umur : 56 Tahun
Alamat : Jl. Yos Sudarso Km. 38
Di sebut sebahai PIHAK I pemilik Lahan

Nama : FERDINAN SEMBIRING

Umur : 54 Tahun
Jabatan : Ketua
Alamat : Minas Asal
Di sebut sebahai PIHAK II sebagai penerima lahan pinjam pakai

Dengan ini menerangkan bahwa :

A. PIHAK I sebagai pemilik lahan yang terletak di RT 01 RK 05 Dusun Batu Bosa

kampung Minas barat seluas 200 M2 dengan ini memberikan izin kepada
Kelompok Tani Jaya untuk dilakukan pengelolaan sehingga lahan tersebut
menjadi lahan Produktif.

B. Lahan tersebut dapat dipinjam pakaikan selama 3 tahun

C. Pihak Kedua menjamin pengelolaan lahan tersebut di lakukan dengan tidak

mencemari lingkungan sekitarnya.

Demikianlah surat pernyataan kerjasama ini di buat untuk dapat di maklumi

Minas Barat, 01 Juni 2022

PIHAK II PIHAK I

( FERDINAN SEMBIRING ) ( AYANG BAHARI )

 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

Pada hari ini Rabu Tanggal 01 Bulan Juni Tahun 2022 bertempat di kampung Minas
Barat, kabupaten Siak , telah di adakan Musyawarah petani yang di hadiri oleh
penghulu Kampung, aparat kampung dan PPL, dengan hasil mufakat bersama
membentuk kelompok tani yang di beri nama kelompok Tani Jaya Komoditi Unggulan
yang diusahakan Tanaman Cabe Rawit dan jumlah anggota 7 (Tujuh ) orang, dengan
susunan pengurus sebagai berikut :

Penanggung jawab : AYANG BAHARI

Pendamping / Pembina : ANDRY GULTOM S.Pi
Ketua : FERDINAN SEMBIRING
Sekretaris : BASTIAN SITEPU
Bendahara : SANGGUPTA HERLIYANTI
Anggota :
- M. AHMAD ARIF GURUSINGA
- NAGA SARIBU TARIGAN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Dalam berita Acara ini dilampirkan : Daftar Hadir Musyawarah dalam pembentukan, surat
Pernyataan petani dan Struktur Organisasi kelompok Tani.
Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di ketahui dan di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Minas Barat, 01 Juni 2022
Sekretaris KETUA

( BASTIAN SITEPU ) ( FERDINAN SEMBIRING )

Mengetahui:

Penyuluh pertanian lapangan PJ penghulu Kampung Minas barat

Kampung Minas barat

Ayang Bahari
ANDRI GULTOM S.Pi NIP. 196712312007011495

SURAT PERNYATAAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

Dengan ini kami yang tersebut namanya pada daftar seperti di bawah ini yang sudah
kami tanda tangani, menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dalam
keadaan sadar dan waras tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, siap untuk
mengikuti membentuk kelompok Tani dan menjadi Anggota Kelompok Tani. Kami juga
besedia mengikuti aturan-aturan yang berlaku di Kelompok Tani dan menaati kebijakan dari
pengurus Kelompok Tani yang menguntungkan kepada kami sebagai anggota Kelompok
Tani.
Demikianlah surat pernyataan ini di buat dan kami tanda tangani , untuk dapat di
ketahui dan di pergunakan sebagaimana mestinya.

DAFTAR NAMA – NAMA PETANI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NO NAMA JABATAN UMUR ALAMAT TTD

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.
5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15.

Di Buat Di : Minas barat

Pada tanggal : 12 November 2021

Diketahui Oleh

Pj. penghulu Penyuluh pertanian lapangan

Kampung Minas barat Kampung Minas Barat

Ayang Bahari ANDRY GULTOM, S.Pi

NIP. 196712312007011495
 DAFTAR HADIR MASYARAKAT PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

TANGGAL : 01 Juni 2022

KAMPUNG : Minas Barat
KECAMATAN : Minas
KABUPATEN : Siak

NO NAMA JABATAN ALAMAT TTD

6
7

10

Dibuat Di : Minas Barat

Pada Tanggal : 01 Juni 2022

Diketahui Oleh

Pj. penghulu Penyuluh pertanian lapangan

Kampung Minas barat Kampung Minas Barat

Ayang Bahari ANDRY GULTOM, S.Pi

NIP. 196712312007011495