SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dan menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa kami adalah segenap ahli waris dari INRAYANI SARAGIH yang telah
meninggal di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi pada Hari Sabtu tanggal 10 Februari 2018.
Berikut nama-nama Ahli Waris dari INRAYANI SARAGIH :

1. Nama : BOBBY ARMANDA PURBA

Hubungan : Anak Kandung
Tempat Tgl lahir : Pekanbaru, 17 Juli 2001
Nomor KTP : 1471061707010001
Alamat : Jln. Pasar Bawah Minas

2. Nama : DAMAI SARI PURBA

Hubungan : Anak Kandung
Tempat Tgl lahir : Pekanbaru, 02 Juli 2004
Nomor KTP : 1471064207040001
Alamat : Jln. Pasar Bawah Minas

Demikian kami anak Kandung dari Alm INRAYANI SARAGIH selain dari kami yang nama-
nama tersebut di atas, tidak ada ahli waris lainnya.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani dengan sebenarnya dan
apabila pernyataan ini tidak benar adanya, maka kami bersedia di tuntut sesuai dengan proses
hukum yang berlaku.

Minas, 07 Februari 2023

Ahli Waris

1. BOBBY ARMANDA PURBA ( ______________ )

2. DAMAI SARI PURBA ( ______________ )

Saksi

RAMLINA PURBA DIO KEVIN THOMAS TAMBA

Diketahui Oleh :

LURAH MINAS JAYA CAMAT MINAS

___________________ ___________________
 SURAT KUASA AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dan menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa kami adalah segenap ahli waris dari INRAYANI SARAGIH yang telah
meninggal di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi pada hari Sabtu tanggal 10 Februari 2018.
Berikut nama-nama Ahli Waris dari INRAYANI SARAGIH :

NO NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

1 BOBBY ARMANDA PURBA 1471061707010001 Anak Kandung
2 DAMAI SARI PURBA 1471064207040001 Anak Kandung
3 RAMLINA PURBA 1471065007710021 Bibi (Saksi I )
4 DIO KEVIN THOMAS TAMBA 1471061001010041 Keponakan (Saksi II)

Dengan ini Memberi Kuasa kepada salah seorang Ahli Waris yaitu :

1. Nama : BOBBY ARMANDA PURBA

Hubungan : Anak Kandung
Tempat Tgl lahir : Pekanbaru, 17 Juli 2001
Nomor KTP : 1471061707010001
Alamat : Jln. Pasar Bawah Minas

Untuk Mengurus Jaminan Hari Tua dan Jaminan Kematian dari :

Nama : INRAYANI SARAGIH (Alm)

No. Kartu Peserta : 99D23588914

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani serta tanpa
paksaan dari siapapun atau dari Pihak Manapun dan kami bersedia dituntut hukum apabila
pembuatan Surat Kuasa ini tidak benar.

Minas, 07 Februari 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. DAMAI SARI PURBA ( _________ )

2. RAMLINA PURBA ( _________ )

BOBBY ARMANDA PURBA 3. DIO KEVIN THOMAS TAMBA ( _________ )

Diketahui Oleh :

LURAH MINAS JAYA CAMAT MINAS

___________________ ___________________