SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhumah SITI CHODIJAH
BINTI YAHYA KASIM menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup dianggap sumpah,
bahwa Almarhumah SITI CHODIJAH BINTI YAHYA KASIM bertempat tinggal terakhir di
RT. 09 Kel. Simpang IV Sipin, Kec. Telanaipura, Kota Jambi, pada hari Selasa 08 Oktober 2019
telah meninggal dunia di Jambi, dan Almarhumah SITI CHODIJAH BINTI YAHYA KASIM
semasa hidupnya telah menikah dengan seorang laki-laki yang bernama Almarhum SARGAWI
BIN AMIR NASUTION, dari perkawinan Almarhumah SITI CHODIJAH BINTI YAHYA
KASIM dengan Almarhum SARGAWI BIN AMIR NASUTION dilahirkan enam orang anak,
yaitu :
1. RILDA SUSIANA, A.MD (Sarolangun, 13 April 1969)
2. BIDARA DEWI (Sarolangun, 28 Oktober 1970)
3. ANDES WINI, A.MD (Jambi, 20 April 1974)
4. ATLAS PUTRA (Jambi, 18 Agustus 1977)
5. PUSPA DIAN (Jambi, 28 Oktober 1979)
6. DEKO SAPUTRA (Jambi, 04 Desember 1982)
Selanjutnya diterangkan pula selain dari Ahli Waris tersebut di atas tidak ada lagi Ahli Waris
lain dan asli tanda tangan kami para ahli waris.
Demikian surat keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya dan apabila ternyata di kemudian hari surat keterangan ini tidak benar
maka kami bersedia di tuntut secara Hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak yang
turut bertanda tangan di bawah ini.

Jambi, Februari 2021

Saksi-saksi Kami Ahli Waris
1. RILDA SUSIANA, A.MD ( )
1. Mulham Mawardin Nasution _________
2. BIDARA DEWI ( )
2. Misrukiyah _________ 3. ANDES WINI, A.MD ( )

4. ATLAS PUTRA ( )

5. PUSPA DIAN ( )

6. DEKO SAPUTRA ( )

Diketahui Oleh,

CAMAT TELANAIPURA LURAH SIMPANG IV SIPIN

Nomor : ........../ /TLP/2021 Nomor : ......../ /TLP/2021
Tanggal : Februari 2021 Tanggal : Februari 2021

HARTONO, S.E SULAIMAN, S.H.M.H

Pembina TK.I Penata
NIP. 197709052007011003 NIP. 197002012007011049
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhum SARGAWI BIN
AMIR NASUTION menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup dianggap sumpah, bahwa
Almarhum SARGAWI BIN AMIR NASUTION bertempat tinggal terakhir di RT. 09 Kel.
Simpang IV Sipin, Kec. Telanaipura, Kota Jambi, pada hari Kamis 26 Mei 2016 telah meninggal
dunia di Jambi, dan Almarhum SARGAWI BIN AMIR NASUTION semasa hidupnya telah
menikah dengan seorang perempuan yang bernama Almarhumah SITI CHODIJAH BINTI
YAHYA KASIM, dari perkawinan Almarhum SARGAWI BIN AMIR NASUTION dengan
Almarhumah SITI CHODIJAH BINTI YAHYA KASIM dilahirkan enam orang anak, yaitu :
1. RILDA SUSIANA, A.MD (Sarolangun, 13 April 1969)
2. BIDARA DEWI (Sarolangun, 28 Oktober 1970)
3. ANDES WINI, A.MD (Jambi, 20 April 1974)
4. ATLAS PUTRA (Jambi, 18 Agustus 1977)
5. PUSPA DIAN (Jambi, 28 Oktober 1979)
6. DEKO SAPUTRA (Jambi, 04 Desember 1982)
Selanjutnya diterangkan pula selain dari Ahli Waris tersebut di atas tidak ada lagi Ahli Waris
lain dan asli tanda tangan kami para ahli waris.
Demikian surat keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya dan apabila ternyata di kemudian hari surat keterangan ini tidak benar
maka kami bersedia di tuntut secara Hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak yang
turut bertanda tangan di bawah ini.
Jambi, Februari 2021
Saksi-saksi Kami Ahli Waris
1. RILDA SUSIANA, A.MD ( )
1. Mulham Mawardin Nasution _________
2. BIDARA DEWI ( )
2. Misrukiyah _________ 3. ANDES WINI, A.MD ( )

4. ATLAS PUTRA ( )

5. PUSPA DIAN ( )

6. DEKO SAPUTRA ( )

Diketahui Oleh,

CAMAT TELANAIPURA LURAH SIMPANG IV SIPIN

Nomor : ........../ /TLP/2021 Nomor : ......../ /TLP/2021
Tanggal : Februari 2021 Tanggal : Februari 2021

HARTONO, S.E SULAIMAN, S.H.M.H

Pembina TK.I Penata
NIP. 197709052007011003 NIP. 197002012007011049
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. RILDA SUSIANA, A.MD (Sarolangun, 13 April 1969)
2. BIDARA DEWI (Sarolangun, 28 Oktober 1970)
3. ANDES WINI, A.MD (Jambi, 20 April 1974)
4. ATLAS PUTRA (Jambi, 18 Agustus 1977)
5. PUSPA DIAN (Jambi, 28 Oktober 1979)
6. DEKO SAPUTRA (Jambi, 04 Desember 1982)
Dengan ini menyatakan sesungguhnya dan benar berani di angkat sumpah bahwa :
1. Tanda tangan pada surat keterangan ahli waris tanggal ........ Februari 2021 adalah benar
tanda tangan kami bukan palsu.
2. Bahwa kami adalah merupakan ahli waris sah dari Almarhum SARGAWI BIN AMIR
NASUTION
3. Apabila dikemudian hari terjadi sengketa dengan siapapun juga, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami para Ahli Waris dan tidak dapat melibatkan aparat yang turut bertanda
tangan di bawah ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami para ahli waris bersedia dituntut di muka
pengadilan berdasarkan kitab undang-undang yang berlaku.

Jambi, Februari 2021

Kami ahli waris
1. RILDA SUSIANA, A.MD ( )
2. BIDARA DEWI ( )
3. ANDES WINI, A.MD ( )
4. ATLAS PUTRA ( )
5. PUSPA DIAN ( )
6. DEKO SAPUTRA ( )

Diketahui
Ketua RT. 09

Diketahui Oleh,

CAMAT TELANAIPURA LURAH SIMPANG IV SIPIN

Nomor : ........../ /TLP/2021 Nomor : ......../ /TLP/2021
Tanggal : Februari 2021 Tanggal : Februari 2021

HARTONO, S.E SULAIMAN, S.H.M.H

Pembina TK.I Penata
NIP. 197709052007011003 NIP. 197002012007011049
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. RILDA SUSIANA, A.MD (Sarolangun, 13 April 1969)
2. BIDARA DEWI (Sarolangun, 28 Oktober 1970)
3. ANDES WINI, A.MD (Jambi, 20 April 1974)
4. ATLAS PUTRA (Jambi, 18 Agustus 1977)
5. PUSPA DIAN (Jambi, 28 Oktober 1979)
6. DEKO SAPUTRA (Jambi, 04 Desember 1982)
Dengan ini menyatakan sesungguhnya dan benar berani di angkat sumpah bahwa :
1. Tanda tangan pada surat keterangan ahli waris tanggal ........ Februari 2021 adalah benar
tanda tangan kami bukan palsu.
2. Bahwa kami adalah merupakan ahli waris sah dari Almarhumah SITI CHODIJAH BINTI
YAHYA KASIM
3. Apabila dikemudian hari terjadi sengketa dengan siapapun juga, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami para Ahli Waris dan tidak dapat melibatkan aparat yang turut bertanda
tangan di bawah ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami para ahli waris bersedia dituntut di muka
pengadilan berdasarkan kitab undang-undang yang berlaku.

Jambi, Februari 2021

Kami ahli waris
1. RILDA SUSIANA, A.MD ( )
2. BIDARA DEWI ( )
3. ANDES WINI, A.MD ( )
4. ATLAS PUTRA ( )
5. PUSPA DIAN ( )
6. DEKO SAPUTRA ( )

Diketahui
Ketua RT. 09

Diketahui Oleh,

CAMAT TELANAIPURA LURAH SIMPANG IV SIPIN

Nomor : ........../ /TLP/2021 Nomor : ......../ /TLP/2021
Tanggal : Februari 2021 Tanggal : Februari 2021

HARTONO, S.E SULAIMAN, S.H.M.H

Pembina TK.I Penata
NIP. 197709052007011003 NIP. 197002012007011049