SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini kami ahli waris almarhum Johnny Nadapdap dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum Johnny
Nadapdap bertempat tinggal di Komp. Bona Sarana Indah Blok F-4 RT 001/02 Kel.
Panunggangan Utara Kec. Pinang Kota Tangerang yang telah meninggal dunia pada, hari
kamis tanggal 18 Februari 2016 di RS Fatmawati Jakarta.

Selama hidupnya almarhum Johnny Nadapdap menikah dengan Niazrevi Janurul

memiliki 3 (tiga) orang anak adalah sebagai beruikut :

No Nama Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan

1 Key Naomi Cicilia Jakarta, 2 Januari 1990 Karyawan Swasta
2 Shinta Abadi Jakarta, 16 Juli 1993 Karyawan Swasta
3 Sondang Nusantara Jakarta, 24 Desember 2000 Pelajar

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa diluar tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lain, apabila kemudian hari ternyata ada
pihak lain yang mengaku sebagai ahli waris alm. Johnny Nadapdap dan kami dianggap
memberikan keterangan palsu kepada pemerintah, sesuai dengan pasal 242 KUHP Ayat 1.2
dan 3 kami para ahli waris bertanggungjawab sepenuhnya serta bersedia dituntut secara hukum
dipidana maupun perdata dan membebaskan saksi-saksi, pihak kelurahan dan pihak kecamatan
beserta jajarannya dari segala tuntutan hukum.

Tangerang, ……………………2017
Ahli Waris :

1. Masrevi Janurul (………………………………)

2. Key Naomi Cicilia (………………………………)

3. Shinta Abadi (………………………………)

4. Sondang Nusantara (………………………………)

Saksi-saksi

1. RT 001 (………………………………)
2. RW 02 (………………………………)
Telah dicatat pada buku register
Nomor : / Tapem / VII / 2017
Tanggal : …………………………
LURAH PANUNGGANGAN UTARA