01 NANANG ISKANDAR (Anak Kandung) 1…………………

02 HERI IRAWAN (Anak Kandung) 2……………………

03 VENTY SUNDARI (Anak Kandung) 3…………………

04 RINA ARIYANI (Anak Kandung) 4……..……………

05 DENI HARISMAN (Anak Kandung) 5……………………

06 REZA DEBBY SISKAWATI (Cucu) 6……………………

Kesaksian Dua Orang Saksi RT dan RW

Ketua RT 002 Ketua RW 015

…………………………….. ………………..……………

Mengetahui,

No Reg………………………. No Reg……………………….

Kepala Keluarahan Kota Kulon Camat Garut Kota

……………………………….. ………………………………………

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

 Almarhumah ODAH ROSTIATI
Yang bertandatangan dibawah ini kami para ahli waris dari Almarhumah ODAH ROSTIATI
yang sudah meninggal pada hari jum’at tanggal 05 Desember 2014. Alamat terakhir Jl. Pasundan no 65
Rt. 02 Rw.15 Kelurahan kota kulon Kecamatan Garut Kota Kabupaten Garut dalam usia 76 (Tujuh Puluh
Enam) Tahun
\
Semasa hidupnya Almarhumah Odah Rostiati menikah 1 (satu) kali dengan Almarhum Engkus
Sambas pada tahun 1957, dan hasil peernikahannya tersebut mempunyai 7 (tujuh) anak kandung yaitu :
1. Almarhum ASEP SOPYAN SANDY, yang telah meninggal dunia pada hari sabtu tanggal
29 september 2007. Alamat terakhir Jl. Pasundan No. 65 Rt 02 Rw 15 Kelurahan Kota Kulon
Kecamatan Garut Kota dalam usia 45 (Empat Puluh Lima) tahun semasa hidupnya
Almarhumah ASEP SOPYAN SANDY menikah 1 (satu) kali dengan SANTI pada tahun
1991 dan bercerai pada tahun 1996 dari hasil pernikahan mempunyai 1 (satu) orang anak
yang bernama PUTRI NABILA.
2. Almarhumah IIS YANIE, yang meninggal dunia pada hari selasa tanggal 12 mei 2020
alamat terakhir, Jl. Pasundan No. 65 Rt 02 Rw 15 Kelurahan Kota Kulon Kecamatan Garut
Kota dalam usia 55 (lima puluh lima) tahun semasa hidupnya Almarhum IIS YANIE
menikah 1 (satu) kali dengan SUPRIATNA pada tahun 1990 dan hasil pernikahan
mempunyai 1 (satu) orang anak yang bernama REZA DEBBY SISKAWATI
3. NANANG ISKANADAR, Lahir di Bandung tanggal 01 januari 1967 Warga negara
Indonesia pekerjaan swasta, bertempat tinggal di kampung panyairan Rt. 02 Rw. 11
kelurahan cihideung kecamatan parongpong kabupaten bandung barat, Provinsi Jawa Barat.
4. HERI IRAWAN,Lahir di garut tanggal 01 januari 1971 warga negara Indonesia pekerjaan
wiraswasta, bertempat tinggal di komplek gading turuka 2 blok p.11 Rt. 03 Rw. 12 Kelurahan
Ciluncat Kecamatan Cangkuang Soreang Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
5. VENTY SUNDARI, lahir di garut tanggal 06 maret 1972 warga negara Indonesia, pekerjaan
mengurus rumah tangga bertempat tinggal di Jalan Pasundan no.65 Rt. 022 Rw. 15 Kelurahan
Kota Kulon Kecamatan Garut Kota Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat
6. RINA ARIYANI, Lahir di garut tanggal 03 Maret 1974 Warga negara Indonesia pekerjaan
mengurus rumah tangga bertempat tinggal di jl. Rengganis no 03 Rt. 05 Rw. 02 Kelurahan
Paminggir Kecamatan Garut Kota Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat
7. DENI HARISMAN,Lahir di Garut tanggal 09 September 1976 warga negara Indonesia
pekerjaan swasta bertempat tinggal di Jalan Pasundan no.65 Rt. 022 Rw. 15 Kelurahan Kota
Kulon Kecamatan Garut Kota Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat

Dengan ini kami selaku ahli waris yang tersebut di atas bertanggung jawab penuh secara pribadi
baik perdata maupun pidana dan apabila ada pihak-pihak yang menggugat atau segala akibat hukum yang
timbul karenanya, akan menjadi tanggung jawab para ahli waris sepenuhnya

Demikian surat pernyataan ini kami buat di tanda tangani dengan sebenanrnya untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya dan di jadikan alat bukti apabila di perlukan.

Garut,…………………..2022
Yang Membuat Pernyataan

(HERI IRAWAN)