PEMERINTAHAN KOTA BANDUNG

KECAMATAN DERWATI
KELURAHAN RANCASARI
Jl. Derwati No.38 Bandung Telp.002-7562918 / 022-87791788

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor : 0558/SPAW-SKW1/IV/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

kami adalah para ahliwaris dari mendiang : ( Alm. TOHIR)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Alm.TOHIR
telah meninggal dunia pada tanggal & tahun : 19 JUNI 2019 di RUMAH Yang Beralamat di :
JL.Derwati RT.004 / RW.004 Kelurahan Derwati Kecamatan Rancasari Kota Bandung Provinsi
Jawa barat.
Berdasarkan surat kematian Dan Dari Perkawinan Alm.TOHIR dengan Almh ILAH telah
memiliki 2 (dua) orang anak kandung yang bertempat tinggal di wilayah Kelurahan Derwati
Bandung Sebanyak 2 (dua)orang Yaitu:
No Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Keterangan
1 SUGIANTO | Bandung, 07-05-1974 | DERWATI,RT.004/004 RANCASARI | SAKIT ( ODGJ )
2 NANDO NANDITO | Bandung, 25- 05-1994 | DERWATI,RT.004/0004 RANCASARI | SEHAT

Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini di buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat sesuatu hal yang tidak benar.tidak seseuai atau dipalsukan dengan kenyataan nya maka
kami bersedia menyelesaikan secara kekeluargaan dan membebaskan para saksi, pihak RT/RW,
Lurah Camat beserta jajarannya dari segala tuntutan hukum.
Surat keterangan ini di buat/Di pergunakan Untuk Pengambilan Sertifikat Rumah a/n TOHIR Di
BANK ( BRI )

NAMA DAN TANDA TANGAN PARA AHLI WARIS

1 SUGIANTO

(…………………………………………………..)

2 NANDO NANDITO

(…………………………………………………..)

Mengetahui :

1 RT 004 2 RW 004

(……..IIS SISWATI.....)
) ( UTISNA…..)