SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IZIN TETANGGA/WARGA

Bersama ini kami sampaikan permohonan pernyataan persetujuan izin tetangga

untuk pembangunan Rumah Tinggal di alamat Jl. Ranca Cili (Blok Ranca Bolang No.
00), RT 004, RW 008, Kelurahan Derwati, Kecamatan Rancasari, Kota Bandung.

Adapun yang menyetujui surat penyataan persetujuan izin tetangga adalah nama –
nama sebagai berikut :

No Nama Sebelah Tanda Tangan

1

10

Demikian surat pernyataan persetujuan izin tetangga kami buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa unsur paksaan dari pihah manapun yang kemudian surat
persetujuan tetangga ini akan digunakan untuk pengurusan IMB / PBG / SIMBG.

Bandung, 11 Juni 2023

Ketua RT 004 Pemohon

………..………….. …………………………….

Ketua RW 008

…………………….