SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang betanda tangan dibawah ini :

No Nama NIK Alamat Ket

1. Rahmaulid Dia Wardhini 3671096304050001 Jl. Pulosari Raya No.80 RT Anak Kandung
002 RW 016 Kelurahan
Cibodasari Kecamatan
Cibodas Kota Tangerang.
Dalam hal ini bertindak selaku Ahli Waris dari Almarhum Rahmadi Willy Harto dengan ini memberikan
kuasa penuh kepada :

Nama : Rahmaulid Dia Wardhini

Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 23 – 04 - 2005
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pulosari Raya No.80 RT 002/016 Kelurahan Cibodasari Kecamatan Cibodas Kota Tangerang .

Surat Kuasa Ahli Waris ini guna :

1. Untuk mengurus BPJS.atas nama : Rahmadi Willy Harto

2. Untuk mengurus Jaminan Pensiun atas nama : Rahmadi Willy Harto

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terdapat
sesuatu hal yang tidak benar/tidak sesuai atau dipalsukan dengan kenyataan, maka kami akan
bertanggung jawab penuh menyelesaikannya sesuai hukum dan perundang – undangan yang berlaku
serta membebaskan para saksi, pihak RT/RW, Lurah, Camat dan jajarannya dari segala tuntutan hukum.

Yang diberi kuasa Yang memberi Kuasa

1. Rahmaulid Dia Wardhini

( Mawarni )
TELAH DICATAT DALAM REGISTRASI
PELAYANAN KELURUHAN CIBODASARI
NOMOR : 085/ -PEM/ /2020
TANGGAL :

Mengetahui

CAMAT CIBODAS LURAH CIBODASARI

MAHDIAR,S.STP H.IMAN SUPRATMAN,S.Sos

NIP.19820220200012100 NIP.19690707200701106