SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 07 tahun 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuniar Sari
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Ibu Rumah Tangga
No. HP : 0897 5353 291
Hubungan dengan Narapidana : Bibi
Alamat : Jl. Pelita GG Sentosa II No. 1475 RT/RW 023/004 Kel.
20 Ilir Kec. Kemuning Kota Palembang

Adalah sebagai Penjamin dari Narapidana :

Nama : RAKHMAT DION PRATAMA BIN IRWANSYAH PUTRA
Umur : 23 Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Muara Beliti

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila Narapidana tersebut diberikan izin
Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas/ Cuti Bersyarat *),
Narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi, dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program Asimilasi/ Pembebasan Bersyarat / Cuti
Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat*).

Demikian surat jaminan ini dKakakat dengan sesungguhya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Beliti, 2024

Penjamin,
Materai 10000 dan ttd

Yuniar Sari
Mengetahui :

KEPALA LAPAS LURAH/ KEPALA DESA

NARKOTIKA KELAS IIA MUARA BELITI, .............................................
ttd dan stempel

Ronald Heru Praptama ......... .............................

NIP 19750111 199703 1 001 ............................................

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 07 tahun 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAKHMAT DION PRATAMA BIN IRWANSYAH PUTRA
Umur / Jenis Kelamin : 23 Tahun / Laki-laki
Agama / Kewarganegaraan : Islam / Indonesia
Perkara / Pasal : 1. Narkotika/Pasal 112 Ayat (1) UU No. 35 Tahun 2009
2. Narkotika/Pasal 114 Ayat (1) UU No. 35 Tahun 2009
Pidana : 1. 04 Tahun 06 Bulan , Denda Rp. 800.JT ,- Subs 2 Bln
2. 08 Tahun, Denda Rp. 1 M ,- Subs 2 Bln
Nama Penjamin : Yuniar Sari

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA
Muara Beliti, dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak
manapun :

1. Selama proses pengusulan Asimilasi / Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang

Bebas / Cuti Bersyarat*), saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap
bekerja sebagaimana mestinya;
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan
berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum;

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan
yang sama dan / atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut
diatas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Asimilasi /
Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat dan / atau pencabutan surat
keputusan Asimilasi / Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat*).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri
saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Asimilasi /
Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat*).
Muara Beliti, 2024

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai 10000

RAKHMAT DION PRATAMA BIN IRWANSYAH PUTRA

No. Reg : BI: 09/ 2022
Mengetahui :

KEPALA LAPAS LURAH/ KEPALA DESA

NARKOTIKA KELAS IIA MUARA BELITI, ..........................................

ttd dan stempel

Ronald Heru Praptama ......................................

NIP 19750111 199703 1 001 .............................................

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH SUMATERA SELATAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KELAS IIA MUARA BELITI
Jl. Lintas Sumatera KM.19 Kecamatan Muara Beliti Kabupaten. Musi Rawas
Website : www.lpnmuarabeliti.kemenkumham.go.id
Surel: lpn.muarabelit@kemenkumham.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuniar Sari

Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 21/06/1988
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Telpon / Handphone : 0897 5353 291
Hubungan Keluarga : Bibik
Alamat : Jl. Pelita GG Sentosa II No. 1475 RT/RW 023/004 Kel. 20 Ilir
Kec. Kemuning Kota Palembang

Dalam hal ini sebagai penjamin Narapidana :

Nama : RAKHMAT DION PRATAMA BIN IRWANSYAH PUTRA
Umur : 23 Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Muara Beliti

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tidak pernah di pungut biaya dalam Pengurusan
Asimilasi / Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat *) atas nama
Narapidana yang tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Beliti, .............................. 2024

Warga Binaan Lapas Narkotika Penjamin,

RAKHMAT DION PRATAMA BIN IRWANSYAH PUTRA Yuniar Sari

*) Coret yang tidak perl

*) Coret yang tidak perlu