SURAT PERNYATAAN

(Memenuhi Ketentuan Pasal 100 ayat (2) PMNA/Ka.BPN No. 3 Tahun 1997)

Yang bertandatangan /cap jempol di bawah ini :

Nama : I GUSTI NGURAH ARTA, I GUSTI AGUNG GEDE
SUDANA, I GUSTI AGUNG KUSUMAJAYA, I GUSTI
AGUNG LANANG WYASA
Umur : 52 Tahun, 50 Tahun, 43 Tahun, 31 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang, Belum/Tidak Bekerja, Wiraswasta,Pelajar/Mahasiswa
Nomor Ktp : 5102051805700001,5102052308720001,5102050503790002,
3217062904910010
Alamat : Banjar Denbantas, Desa Denbantas, Kecamatan Tabanan, Kabupaten
Tabanan, Provinsi Bali - Jl .Palawija G-3 No.18,RT.010/RW.015, Desa
Tanimulya, Kecamatan Ngamprah, Kabupaten Bandung Barat, Provinsi Jawa
Barat

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa kami memang benar benar memiliki/menguasai sebidang tanah dengan bukti:
1.1.Bukti pemilikan/penguasaan : Sertifikat Hak Milik Nomor : 01748/Desa Denbantas, Luas : 1650 m2,
tertera atas nama I GUSTI AYU NENGAH MENUH
1.2.Bukti perpajakan dan lainnya : Pipil/Petok DD/SPPT No------------------------------------------------------
....……Persil No………..Klas……….………Luas: M2,atas nama-----------------------------------------------
Terletak di : …………………………….................................................................................................
Subak/Desa Adat : Denbantas
Kecamatan : Tabanan
Kabupaten : Tabanan
Propinsi : Bali
2. Bahwa tanah tersebut di atas kami miliki/kuasai sejak tahun 1999 dan hingga kini tidak ada masalah, tidak
sedang disengketakan oleh pihak manapun, tidak ada beban-beban atau sita diatasnya.
3. Bahwa tanah tersebut diatas akan saya dapatberdasarkan warisan dari almarhum I GUSTI AYU NENGAH
MENUH....................................................................................................................................................**)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana perlu dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya sanggup menanggung segala akibat hukumnya.

Tabanan,
Saya yang membuat pernyataan
Tersebut diatas

I GUSTI AGUNG NGURAH ARTA I GUSTI AGUNG KUSUMAJAYA

I GUSTI AGUNG GEDE SUDANA I GUSTI AGUNG LANANG WYASA

*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi perbuatan hukum yang dilakukan