Surat Pernyataan Cerai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Rizal Dalimunte,

Tempat Tgl Lahir : Pematangsiantar, 07 Juni 1970.
Umur : 53.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Nomor KTP : 2171120706709004
Alamat KTP : Perum Sierra Blok A No. 57, Kelurahan Bukit Tempayan,
Kecamatan Batu Aji, Kota Batam, Kepulauan Riau.
Selanjutnya disebut pihak pertama (I).

Nama : Tantri Susanti,

Tempat Tgl Lahir : Pematangsiantar, 07 Juni 1975.
Umur : 45.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Nomor KTP : 2171120706709004
Alamat KTP : Perum Sierra Blok A No. 57, Kelurahan Bukit Tempayan,
Kecamatan Batu Aji, Kota Batam, Kepulauan Riau.
Selanjutnya disebut Pihak ke dua ( II )

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa melalui surat pernyataan ini kedua belah Pihak, baik
pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dan atau
kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan
dengan anak Kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui keabsahan Surat Pernyataan ini sebagai bukti cerai yang
sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapa pun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................2023

Yang Membuat Pernyataan

Pihak I Pihak II

Muhammad Rizal Dalimunte. Tantri Susanti

Saksi Pihak I. Saksi Pihak II.

1. Tony Antony Damanik.................................... 1. ........................................................

2. Rahmadany Anggreni Harahap....................... 2. .......................................................