PEMERHATI JURNALIS SIBER

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA (FORM A1)

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………
Alamat domisili : …………………………………………………………………………………………………
No. Handphone/ WA : …………………………………………………………………………………….…………

Nama Media : …………………………………………………………………………………………………

Jabatan di media : …………………………………………………………………………………………………
Alamatkantor redaksi : ………………………………………………………………………………….……………

: ………………………………………………………………………………………………

Nama Badan Hukum Media : …………………………………………………………..…………

Jenjang Kompetensi Wartawan (jika ada): ………………………………………………………..…….….
Pengalaman Organisasi Wartawan : ……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi anggota Pemerhati Jurnalis Siber (PJS) secara
sukarela tanpa ada paksaan dari manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani.

……………………, ………………… 2022

Pemohon,

(……………………………………………………)
nama jelas