KESEHATAN DAERAH MILITER KESDAM V BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : SP/

/ VI/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .............

Alamat

: .
.

Sebagai penanggung jawab atas pasien :

Nama
: .....
Umur

: .

Pekerjaan

: ............

Alamat

: .
.
Menyatakan bahwa saya bersedia diberlakukan sebagai pasien umum tanpa
menggunakan hak saya sebagai pemegang kartu jaminan BPJS/ ASKES/ JAMKESMAS/
...
Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Madiun,
Yang membuat pernyataan

()

Saksi-saksi
1. .
2. ..