Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Jl. Jayaningprangan No. 13, Gunungketur, Pakualaman, Yogyakarta


Telp. (0274) 515255 & 587400, Fax. (0274) 587400
e-mail : rsk.purinirmala@yahoo.co.id

FORMULIR KONTROL PASIEN NO RM :

Nama : ………………………………………………………………………...
Umur : ………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………
Kembali Hari/Tanggal : …………………………………………………………………………
Poliklinik : …………………………………………………………………………
Dokter

( )

RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA


Jl. Jayaningprangan No. 13, Gunungketur, Pakualaman, Yogyakarta
Telp. (0274) 515255 & 587400, Fax. (0274) 587400
e-mail : rsk.purinirmala@yahoo.co.id

FORMULIR KONTROL PASIEN NO RM :

Nama : ………………………………………………………………………...
Umur : ………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………
Kembali Hari/Tanggal : …………………………………………………………………………
Poliklinik : …………………………………………………………………………
Dokter

( )

Anda mungkin juga menyukai