Pedoman Naskah Akreditasi

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA
NOMOR: 001/PER/DIR/RSK.PN/IX/2018
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH
SAKIT
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu
jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan
prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan Rumah Sakit Khusus
Puri Nirmala.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di
lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
Tata Naskah RSK.PN 1

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala meliputi :
 pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan,
perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa
kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala, secara vertikal dan
horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit
Khusus Puri Nirmala.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang
pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
12. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen Dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara berkala sesuai
perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil
yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut,
maka Sekretariat berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan memastikan
dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen Tidak Dikendalikan, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak
diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi
pada dokumen tersebut, maka Sekretariat tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang
terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur Rumah sakit;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit
Khusus Puri Nirmala .
b. Keputusan Direktur Rumah sakit;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur Rumah sakit;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur Rumah sakit;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No
29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah quarto.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang
atau naskah.

l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran
kertas setengah quarto.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
s. Surat Tugas
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur Rumah sakit adalah sebagai berikut:
1) Direktur
a) KOP naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala.
b) Kata PERATURAN dan NAMA JABATAN pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
c) Nomor Peraturan ditulis simetris ditengah halaman dengan huruf kapital (bold) di
bawah kata PERATURAN.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur Rumah sakit:
XXX/PER/DIR/RSK.PN/I/2018
Tahun
Bulan
Identitas Rumah Sakit
Identitas Penanggungjawab
Kode Singkatan Dokumen
Nomor Dokumen
d) Kata penghubung TENTANG ditulis ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
e) JUDUL peraturan ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital (bold) diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) diletakkan di bagian kiri, isi menimbang
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;) dan isi menimbang diakhiri dengan
tanda baca titik (.)
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Huruf awal
kata ditulis dengan huruf kapital (bold) diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:),isi menimbang diakhiri dengan tanda baca titik koma (;) dan isi
menimbang diakhiri dengan tanda baca titik (.)
b. Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital (bold), serta diletakkan di tengah margin, diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:).
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital (bold), dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (Direktur) Peraturan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital (bold) dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya,
c) isi batang tubuh diakhiri dengan tanda baca titik (.)
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat nama
tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan
serta nama lengkap pembuat peraturan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus
Puri Nirmala dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat Rumat Sakit. Ditulis
disebelah kanan margin.
CONTOH SURAT PERATURAN

Jl. Jayaningprangan 13 Pakualaman, Yogyakarta 55111 Telp. (0274)
515255 & 587400
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

NOMOR : XXX/PER/DIR/RSK.PN/I/2018
TENTANG
KEBIJAKAN ADMISI PASIEN
KE RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang paripurna, berkualitas guna
menjamin pasien mendapat akses pelayanan yang berkualitas dan berkelanjutan,
maka diperlukan penyelenggaraan layanan sejak awal pasien masuk rumah sakit;
b. bahwa agar pasien pada saat awal masuk rumah sakit mendapat layanan yang
berkualitas dan berkelanjutan perlu adanya kebijakan admisi pasien ke RSK. Puri
Nirmala sebagai landasan dalam menyelenggarakan layanan pasien;
c. bahwa sehubungan dengan butir a, dan b tersebut di atas perlu dibuat Peraturan
Direktur RSK. Puri Nirmala tentang Kebijakan Admisi Pasien ke Rumah Sakit
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang RI Nomor 18 tahun 2009 tentang Kesehatan Jiwa;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

TENTANG KEBIJAKAN ADMISI PASIEN KE RUMAH SAKIT KHUSUS
PURI NIRMALA.
KESATU : Kebijakan Admisi Pasien ke Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Admisi Pasien ke Rumah Sakit Khusus
Puri Nirmala dilaksanakan oleh setiap manajer pelayanan Rumah Sakit.
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan
peninjauan kembali dan perubahan sebagaimana mestinya jika dikemudian hari

ternyata terdapat kekeliruan di dalam keputusan ini.
Ditetapkan di : YOGYAKARTA
Pada tanggal : November 2018
DIREKTUR
dr. R.A. Kresman, SpKJ

Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala berupa :
1. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku
sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim
digunakan sekurang–kurangnya memuat sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV KEBIJAKAN
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB VI LOGISTIK
BAB VII KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VIII KESELAMATAN KERJA
BAB IX PENGENDALIAN MUTU
BAB X PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan RS :

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Kebijakan
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi
2. Kebijakan
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Rumah Sakit pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada
kejelasan langkah–langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit. Kebijakan dapat dituangkan
dalam pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan.
b. Keputusan Direktur Rumah Sakit

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. Direktur
a) KOP naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
b) Kata KEPUTUSAN dan NAMA JABATAN pejabat yang menetapkan, ditulis
c) Nomor Keputusan ditulis simetris ditengah halaman dengan huruf kapital (bold) di
bawah kata KEPUTUSAN.
Penomoran Naskah Keputusan Direktur Rumah sakit :
XXX/SK/DIR/RSK.PN/I/2018
Tahun
Bulan
Nomor Dokumen
d) Kata penghubung TENTANG ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
e) JUDUL keputusan ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin (center) dengan

2) Pembukaan
a. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital (bold) diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) diletakkan di bagian kiri, isi menimbang diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;) dan isi menimbang diakhiri dengan tanda baca titik (.)
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Huruf awal kata ditulis dengan
huruf kapital (bold) diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),isi menimbang
1) Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital (bold), serta diletakkan di tengah margin, diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:).
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital (bold), dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (Direktur) Peraturan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital (bold) dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
4) Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang memuat nama tempat,
tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama
lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Keputusan Direktur Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretariat Rumat Sakit. Ditulis disebelah
kanan margin.

CONTOH SURAT KEPUTUSAN
515255 & 587400
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

NOMOR : XXX/SK/DIR/RSK.PN/I/2018
TENTANG
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang paripurna, berkualitas guna
b. Bahwa agar pasien pada saat awal masuk rumah sakit mendapat layanan yang
c. Bahwa sehubungan dengan butir a, dan b tersebut di atas perlu dibuat Keputusan

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

PURI NIRMALA.
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan

ternyata terdapat kekeliruan di dalam keputusan ini.
DIREKTUR

c. Instruksi
Bentuk dan susunan Naskah Instruksi adalah sebagai berikut :

1) Direktur
a. KOP naskah Instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
b. Kata INSTRUKSI dan NAMA JABATAN pejabat yang menetapkan, ditulis
c. Nomor Keputusan ditulis simetris ditengah halaman dengan huruf kapital (bold) di
bawah kata INSTRUKSI.
Penomoran Naskah Instruksi Direktur Rumah Sakit:
XXX/INS/DIR/RSK.PN/I/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nomor Dokumen
d) Kata penghubung TENTANG ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
e) JUDUL Instruksi ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
f) Nama jabatan yang menetapkan Instruksi ditulis ditengah margin (center) dengan
2) Pembukaan
a. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan Instruksi.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital (bold) diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) diletakkan di bagian kiri, isi menimbang diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;) dan isi menimbang diakhiri dengan tanda baca titik (.)
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Huruf awal kata ditulis dengan
huruf kapital (bold) diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),isi menimbang
b) Diktum
(1) Kata MENGINSTRUKSIKAN ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital (bold) dan diletakan sesudah kata
MENGINSTRUKSIKAN yang disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang
dan Mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan (bold)
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital (bold), dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan (bold).
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi Instruksi yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
5) Kaki
Kaki Instruksi merupakan bagian akhir substansi keputusan yang memuat nama tempat,
lengkap pembuat Instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
6) Penandatanganan.
Instruksi Direktur Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Puri
kanan margin.
CONTOH SURAT INSTRUKSI

515255 & 587400
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

NOMOR : XXX/INS/DIR/RSK.PN/I/2018
TENTANG
Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang paripurna, berkualitas guna
b. bahwa agar pasien pada saat awal masuk rumah sakit mendapat layanan yang
c. bahwa sehubungan dengan butir a, dan b tersebut di atas perlu dibuat Instruksi

MENGINSTRUKSIKAN :
Kepada : Nama Penerima Instruksi

Jabatan Penerima Instruksi
Untuk : INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

PURI NIRMALA.
tercantum dalam Lampiran Instruksi ini.

KETIGA : Instruksi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan
ternyata terdapat kekeliruan di dalam Instruksi ini.
DIREKTUR

d) Surat Edaran Direktur Rumah sakit
Bentuk dan susunan naskah dinas Surat Edaran adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) KOP naskah dinas Surat Edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala.
b) Tulisan SURAT EDARAN dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala, ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold)
dibawah Tulisan SURAT EDARAN.
Penomoran Surat Edaran Direktur Rumah Sakit:
XXX/SE/DIR/RSK.PN/III/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nomor Dokumen
d) Kata TENTANG dicantumkan dibawah Nomor Surat ditulis dengan huruf kapital
(bold)
e) Rumusan judul SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital (bold) simetris di
bawah TENTANG.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak dan kalimat di akhiri dengan tanda baca titik (.)
3) Kaki
Kaki Instruksi merupakan bagian akhir substansi keputusan yang memuat nama tempat,
lengkap pembuat Instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
4) Penandatanganan.
Instruksi Direktur Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Puri
kanan margin.
CONTOH SURAT EDARAN

515255 & 587400
SURAT EDARAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

NOMOR : XXX/SE/DIR/RSK.PN/I/2018
TENTANG
Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan paripurna, berkualitas guna menjamin pasien
mendapat akses pelayanan yang berkualitas dan berkelanjutan, maka diperlukan penyelenggaraan
layanan sejak awal pasien masuk rumah sakit.
Bahwa agar pasien pada saat awal masuk rumah sakit mendapat layanan yang berkualitas
dan berkelanjutan perlu adanya kebijakan admisi pasien ke RSK. Puri Nirmala sebagai landasan
dalam menyelenggarakan layanan pasien.
Bahwa sehubungan dengan butir a, dan b tersebut di atas perlu dibuat Instruksi Direktur
RSK. Puri Nirmala tentang Kebijakan Admisi Pasien ke Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
DIREKTUR

e. Standar Prosedur operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Anggota Peningkatan Mutu di Unit Kerja masing-masing bertanggung jawab dalam
mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO.
2. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal prosedur
berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja dan ditujukan
kepada Anggota Peningkatan Mutu Unit Kerja tersebut untuk melakukan pengecekan
keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :

1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah ada SPO atau belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih
efektif atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau
alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit
Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-
SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara
lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut
3. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
4. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas,
SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata: atau, mungkin, dan kata lain yang
menimbulkan makna ganda.
5. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.

6. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
7. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.
PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Proses Penyusunan SPO

1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja masing-masing dibantu oleh
karyawan lain di unit tersebut.
2. Bila melibatkan Unit Kerja lain, maka harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait.
3. Anggota Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit Kerja terkait melakukan
analisa SPO untuk mencegah terjadinya duplikasi.

4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan regulasi
yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk
dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Sekretariat Rumah Sakit menyimpan SPO yang telah disahkan oleh Direktur
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah
ditanda-tangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
, dikemudian hari ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada
sebelumnya, maka akan ditinjau ulang.
- Tata Cara Penyimpanan SPO
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
disimpan dan didokumentasikan di Sekretariat Rumah Sakit.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat Rumah Sakit
dengan disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf Sekretariat yang melakukan
penggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di
revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak
berlaku tersebut ke Sekretariat Rumah Sakit melalui Anggota Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di Unit Kerja tersebut sehingga di unit tersebut hanya ada
duplikat SPO yang masih berlaku.
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa dibaca
oleh staf Rumah Sakit yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan
persetujuan Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direktur
b. Terjadi perubahan organisasi Rumah Sakit
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian Direktur Rumah Sakit/pimpinan Rumah Sakit, bila SPO
memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut :
1) Direktur
a) Direktur sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Khusus Puri Nirmala serta alamat Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala di
bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo Rumah
Sakit Khusus Puri Nirmala.
b) Direktur sebelah kanan memuat
(1) JUDUL standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital
(bold).
(2) Nomer Revisi 01, 02, 03 dst. bila dilakukan revisi.
(3) Halaman 1/4, 2/4, 3/4. 4/4 bila ada 4 halaman
(4) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat Rumah Sakit Khusus
Puri Nirmala.
Penomoran dokumen
XXX/SPO/LAB/RSK.PN/I/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS : RSK.PN
Identitas penanggung
jawab terhadap
dokumen
Kode nama dokumen
Nomor urut dokumen
(5) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(6) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien rawat

inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor
Rekam Medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalah memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di Rumah
Sakit Khusus Puri Nirmala.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur Rumah Sakit/Pimpinan Rumah Sakit yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien
(Peraturan Direktur Rumah Sakit Nomor 006/PER/DIR/RSKPN/II/2018) tentang
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit).
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat
perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor Rekam
Medis) sesuai berkas Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Instalasi terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, Intensif Care Unit,
High Unit Dependency (HND)
Format Naskah Standar Prosedur Operasional

SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO SPO
RSK.PURI NIRMALA
Jl. Jayaningprangan 13 Pakualaman,
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Yogyakarta 55111
XXX/SPO/LAB/RSK.PN/I/2018 00 1/1
Telp. (0274) 515255 & 587400
Ditetapkan,
Direktur
Standar Operasional Tanggal Terbit
Prosedur ...............................................
Dr. R.A Kresman SpKJ

Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait

f. Surat Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut

1) Direktur naskah perjanjian
a. KOP naskah perjanjian terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala;
b. Tulisan SURAT PERJANJIAN ditengah lembar naskah menggunakan huruf Kapital
(bold)
c. Nomor surat ditulis di bawah tulisan Surat Perjanjian dan diletakkan di tengah margin
menggunakan huruf kapital (bold) dibawah Tulisan Surat Perjanjian.
Penomoran surat perjanjian
001/PRJ/DIR/RSK.PN/III/2018
Tahun Penerbitan Surat
Bulan Penerbitan Surat
Identitas RSK.Puri Nirmala
Nomor Dokumen
d. Tulisan TENTANG di bawah tulisan Nomor dan diletakkan di tengah margin
e. JUDUL Surat Perjanjian di bawah tulisan Tentang dan diletakkan di tengah margin
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS)/ NIK, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban
dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIK/NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Bila diperlukan ada Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

515255 & 587400
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : XXX/SE/DIR/RSK.PN/I/2018
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA KOTA YOGYAKARTA
Pada hari ini Selasa tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu delapan belas (02-01-2018) bertempat
di Yogyakarta kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Fita Yulia Kisworini, M Kes
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
Alamat : Jln. Kenari 56 Yogyakarta
Telpon 0274-515868 / 515869
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas, dari dan oleh karena itu sah mewakili
Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta, disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr. RA. Kresman , Sp. KJ
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala Yogyakarta
Alamat : Jln. Jayaningprangan 13 Pakualaman Yogyakarta
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas oleh karena itu sah mewakili RS Khusus
Puri Nirmala Yogyakarta untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK terlebih dahulu mengemukakan hal-hal sebagai berikut :
Isi naskah Surat Perjanjian (BAB) (Pasal)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
materai 6000
dr. RA. Kresman, Sp.KJ. dr. Fita Yulia Kisworini, M Kes
SAKSI-SAKSI :
1. …………….................... : (tandatangan).

2. .................……………… : (tanda tangan).
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) KOP surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas diawali dengan tempat
pembuatan surat;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/DIR/RSK.PN/III/2018
Singkatan RSK. Puri Nirmala
Singkatan Direktur
Nomor urut penerbitan
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Naskah Surat Biasa
515255 & 587400
Yogyakarta, 12 Oktober 2018
No : ............../DIR/RSK.PN/X/2018
Lamp : -
Hal : Permohonan Ijin Kunjungan
Kepada yth,
Sdr. Desy Madona Morwarin dan keluarga
Danukusuman GK 10, Gondokusuman, Yogyakarta
di
Tempat
Dengan hormat,
RSK. Puri Nirmala bekerjasama dengan Universitas MERCU BUANA Yogyakarta dengan
ini menugaskan sejawat Psikolog:
Nama : Amien Wikhayah

NIM : 17511034
Untuk berkunjung ke keluarga Bapak/Ibu dalam rangka kunjungan rumah (home visite) guna
melakukan wawancara/ orientasi psikologis mengenai perkembangan kesehatan Sdr. Desy Madona
Morwarin.
Kegiatan tersebut adalah salah satu Program Rumah Sakit yang bertujuan supaya
perkembangan kesehatan pasien dapat selalu terpantau.
Demikian Surat Tugas ini dibuat, dan terima kasih atas ijin kunjungan yang diberikan.
Direktur

Tembusan kepada:
1. yth, .....................
2. yth, .....................
3. Arsip

Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) KOP surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
b) Tulisan SURAT KETERANGAN seluruhnya menggunakan huruf kapital (underline)
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
001/KET/DIR/RSK.PN/III/2018
Singkatan Pejabat yang membuat
Singkatan Jenis Surat
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak
yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Format Naskah Surat Keterangan

515255 & 587400
SURAT KETERANGAN
NOMOR: .........../KET/DIR/RSK.PN/IX/2018
Yang bertandatangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : Dewi Nuraini, A.Md.Kes.
Pendidikan : DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Bhakti Setya Indonesia,
Yogyakarta
Alamat : Sayangan RT.37 RW.08, Bandung, Playen, Gunungkidul.
berkerja di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala sejak tanggal 9 Juli 2018 di Bagian Rekam
Medis Rumah Sakit.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,7 September 2018

Direktur
Dr. RA. Kresman, SpKJ

b. Surat Perintah
1) Direktur
a) KOP surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
b) Kata SURAT PERINTAH ditulis dengan huruf kapital (underline) (bold) diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah diletakkan ditengah margin.
Penomoran Surat Perintah
001/PRT/DIR/RSK.PN/III/2018

2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata MEMERINTAHKAN ditulis dengan huruf kapital diletakkan
di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

1) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.
Format Naskah Surat Perintah

515255 & 587400
SURAT PERINTAH
NOMOR: /PRT/DIR/RSK.PN/VII/2018
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Dr. RA. Kresman, SpKJ

Jabatan : Direktur Rumah Sakit
Dengan ini
MEMERINTAHKAN :
Kepada:
Nama : Dra.Hj. Asih Suprapti, Apt.
Jabatan : Ka. Farmasi Rumah Sakit
Untuk:
1. Membeli 4 buah set (lengkap) komputer PC,
2. bateray laptop + charger bagian SDM
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dapat segera dilaksanakan.
Ditetapkan di Yogyakarta
pada tanggal ..................
Direktur,
Dr, RA. Kresman, SpKJ
Tembusan :
1. Arsip

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) KOP surat Cuti/ Izin terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
b) Tulisan PERMOHONAN CUTI/IZIN ditulis simetris di tengah halaman dengan
c) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis ketentuan.
d) Data yang mengajukan cuti/izin ditulis setelah isi ketentuan permohonan cuti/izin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a. Data yang mengajukan cuti/izin, meliputi:
a. Nama;
b. NIK;
c. Unit kerja.
d. Jabatan
e. Tanggal mulai cuti/izin sampai dengan.
f. Jenis cuti/izin berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
b. Kolom Pendelegasian.
c. Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Kolom Pertama
Sebelah kiri bawah berisi :
- Tanda tangan pemohon;
b) Kolom Kedua
Sebelah kiri bawah berisi
- Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.
Sebelah kanan bawah berisi

- Tanda tangan Direktur.
Catatan:
- Surat Permohonan Cuti.izin dibuat rangkap tiga (3)
1. Lembar Pemohon
2. Lembar Kepala bagian
3. Lembar Arsip SDM
- Bila tugas di delegasikan ada kolom kolom pendelegasian tugas
Format Naskah Surat Permohonan Cuti

515255 & 587400
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke Bagian SDM
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelumnya
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya
- bila masih ada pekerjaan yang harus diselesaikan, karyawan yang bersangkutan harus
mendelegasikan tugasnya kepada karyawan lain.
I. Data yang mengajukan cuti / ijin :
Nama :…………………………....................................... NIK :....……………………..

Unit :…………………………....................................... Jabatan :
………………………..
Tanggal cuti :…….................................…s/d.…….................................…
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Cuti/Izin Untuk **
Ket : tanda * wajib di isi tanda ** berikan alasan izin untuk apa
Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama :…………………………....................................... NIK :....……………………..
Unit :…………………………....................................... Jabatan :
………………………..
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :….........………………………………………………………………………………..
Telpon :…………………………………………
Yogyakarta, ................................................
Pemohon :
(.......................................…………………)
Mengetahui dan menyetujui,
Kepala Bagian Direktur
(..........................................………………) (dr. RA. Kresman, SpKJ)

- Surat Cuti dibuat Rangkap 3.
1. Pemohon 2. Kepala bagian 3. Arsip SDM
515255 & 587400
Lanjutan Halaman ke-2 Surat Cuti/Izin

II. PENDELEGASIAN TUGAS :
a. Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti/izin) :
1................................................................. ........................................................ ..........................
2......................................................................................................................... ..........................
3......................................................................................................................... ..........................
dst,
b. Data - data
I. Hardcopy (delegasi ke............................................)
Dokumen/peralatan kantor ACC penerima
delegasi
1. Daftar hard copy *
2. Kunci
3. Peralatan kantor (bolpen, steples, gunting, dll)
4. .......................................................................
III. Softcopy (delegasi ke............................................)

Lampirkan daftar softcopy dengan template berikut :
Nama file Di folder ACC penerima
delegasi
1. ................................................. ......................................................
2. ................................................. ......................................................
3. ................................................. ......................................................
4. ................................................. ......................................................
5. ................................................. ......................................................

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) KOP surat kuasa terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
b) Tulisan SURAT KUASA seluruhnya menggunakan huruf kapital (bold) dan diletakkan
di tengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan SURAT KUASA diletakkan ditengah margin
dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Kuasa

001/SKU/DIR/RSK.PN/VIII/2018

Singkatan Jenis Dokumen
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan yang
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kiri dan pemberi kuasa terletak disebelah kanan.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa
515255 & 587400
SURAT KUASA
NOMOR : 001/SKU/DIR/RSK.PN/VIII/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr.KRMTH. Sonny Surya, SpS.
Alamat : ..............................................................................
Jabatan : Pembina Yayasan Jiwa Binangun
RSK.Puri Nirmala Yogyakarta
No.KTP : ...............................................................................
Dengan ini memberi tugas kepada:

Nama : Dr.RA.Kresman, SpKJ
Alamat : ..............................................................................
Jabatan : Direktur RSK. Puri Nirmala
No.KTP : ...............................................................................
Untuk mengambil Deposito di BPR Lestari Darmo Mulyo an:

Pemegang : RSK. Jiwa Puri Nirmala
Alamat : Jl.Jayaningprangan no.13, Pakualaman, Yogyakarta
No.Rekening : 01.002148
Terdaftar : 15 Juli 2010 Jatuh Tempo : 15 Agustus 2010
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
segera dilaksanakan.
Yogyakarta, 8 Agustus 2018

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Materai 6000
Dr.RA.Kresman, SpKJ dr.KRMTH. Sonny Surya, SpS.

Direktur Ketua Yayasan
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan SURAT UNDANGAN adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) KOP surat undangan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan atas.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Penomoran naskah surat undangan
001/UND/DIR/RSK.PN/VIII/2018

d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

1. Pembuatan Surat Undangan untuk Intern Rumah Sakit menggunakan kertas ukuran
polio/F4 di bagi dua/ Lanskap.
2. Pembuatan Surat Undangan Extern/ antar instansi dll, menggunakan kertas ukuran
kertas quarto/A4.(Potret).

Format Naskah Surat Undangan
Jl. Jayaningprangan 13 Pakualaman, Yogyakarta 55111 Telp.
(0274) 515255 & 587400
Yogyakarta, 13 September
2018
Nomor : ............/UND/DIR/RSK.PN/IX/2018
Lamp. : -
Hal : Undangan
Kepada yth,
Bp./Ibu/Sdr/i/……………....................................................
di
Tempat
Dengan hormat,
Mengharap kehadiran Bapak/ Ibu/ Sdr/i pada:
Hari/tgl. : Kamis/ 20 September 2018

Jam : 11.30 s/d Selesai
Tempat: RSK.Puri Nirmala Unit II
Acara : Renc ana Penyatuan Perawat & Keamanan/
Kebersihan RSK. Puri Nirmala
Demikian undangan ini dibuat dan terimakasih atas

kehadiran serta perhatiannya.
Direktur
(dr.RA.Kresman, SpKJ)
Nb:
 Mengingat Pentingnya Acara ini, maka supaya datang tepat
waktu.

515255 & 587400
Yogyakarta, 13 September 2018
Lamp. : -
Hal : Undangan
Kepada yth,
Bp./Ibu/Sdr/i/……………....................................................
di
Tempat
Dengan hormat,

Demikian undangan ini dibuat dan terimakasih atas kehadiran serta perhatiannya.
Direktur
Nb:
 Mengingat Pentingnya Acara ini, maka supaya datang tepat waktu.

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan SURAT PANGGILAN adalah sebagai berikut
a) Direktur Surat Panggilan terdiri atas
a. KOP surat undangan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
b. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; ditulis di sebelah kanan atas.
c. Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Penomoran naskah surat panggilan
001/PGL/DIR/RSK.PN/VIII/2018

a) Nama Perorangan yang dipanggil; diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
b) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
c) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Format Naskah Surat Panggilan
515255 & 587400

Nomor : 001/PGL/DIR/RSK.PN/VIII/2018
Sifat : Segera
Lampiran : ...........................
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Sdr. Kristanto
Jl. Kalimantan 32
Sragen
Di
Tempat
Dengan ini diminta kedatangan Saudara pada:

Hari : Senin
Tanggal : 2 Oktober 2018
Pukul : 10.00 WIB
Tempat: RSK.Puri Nirmala
Menghadap
Kepada : Ibu Tantri Gizel
Alamat : RSK. Puri Nirmala
Untuk
Melakukan test tertulis, lisan dan wawancara.
Demikian Surat Panggilan Kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Direktur

Dr. RA.kresman, SpKJ
Tembusan kepada:
1. Yth. Bp. Drs. Soemaryanto, Psi.
2. Yth. Bp. Drs.Al.Soenardi, Sos.
3. Yth. Ny. Tantri Gizel
4. Arsip
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) KOP memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala;
b) Kata MEMORANDUM ditulis di tengah dengan huruf kapital (bold, underline)
c) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
3) Kaki
a. Tempat dan tanggal
b. nama jabatan,
c. tanda tangan pejabat,
d. nama lengkap,
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

Format Naskah Memorandum
515255 & 587400
MEMORANDUM
Mmmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Alenia Pembuka.
............................................................................................................................................... ....
............................................................................................................................................................
Isi Memorandum
bentuk komunikasi yang berisi saran, arahan, atau penerangan
..... ........................... ........... .............................................................................................. ...................
.............................................................................................................................................
Penutup
............................................................................................................................................... ....
............................................................................................................................................................

Direktur
Dr.RA.kresman, SpKJ
Tembusan :

a) Yth. Ika (kepala bangsal)
b) Arsip
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) KOP surat terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
b) Kata PENGUMUMAN dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital
(underline)
c) Kata TENTANG dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan JUDUL PENGUMUMAN ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, diakhiri dengan tanda baca koma(,)
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
Catatan:
- Ukuran Huruf bisa di besarkan untuk memudahkan yang membaca/ memperjelas maksud
pengumuman

Format Naskah Pengumuman
515255 & 587400
PENGUMUMAN
TENTANG
PENGGUNAAN BARANG INVENTARIS
Diberitahukan kepada seluruh staf dan karyawan RSK. Puri Nirmala, bahwa
Inventaris Rumah Sakit adalah Barang milik Rumah sakit dan penggunaannya untuk
keperluan Rumah Sakit (BUKAN UNTUK KEPERLUAN PRIBADI).
Setiap ada keperluan dinas baik itu keperluan rapat dinas, laporan kedinasan,
pembayaran, pembelian serta penyediaan alat-alat/bahan rumah tangga rumah sakit,
dll., memerlukan transportasi, mengingat RSK.Puri Nirmala sudah mempunyai alat
transporasi berupa sepeda motor untuk itu supaya SEPEDA MOTOR SELALU
BERADA DI RUMAH SAKIT.
Agar semua staf/ karyawan bisa menggunakan Sepeda motor bila ada
keperluan maka:
1. Sepeda motor di taruh/parkir di RSK.Puri Nirmala unit 2 (Barat).
2. Kunci motor ditaruh perawatan RSK.Puri Nirmala unit 2 (Barat).
3. STNK selalu berada di bawah jok motor.
4. Bila Bahan bakar akan habis calon pemakai minta uang ke kasir untuk mengisi
penuh dan meminta bukti beli di Stasiun pengisian.
5. Untuk ketertiban supaya mengisi di buku pemakaian Sepeda Motor.
6. Perhatikan Oli mesin, segera di ganti bila sudah waktunya.
7. Bila ada kerusakan segera laporkan ke Rumah Tangga
Demikian Pengumuman ini dibuat dan berlaku setelah ditandatangani.

Pada tanggal 13 Oktober 2018
Direktur,
Dr.RA.Kresman, SpKj
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
KOP surat terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat JUDUL LAPORAN yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Latar belakang sampul bebas dan menarik
3) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Kesimpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

Format Naskah Laporan
515255 & 587400
JUDUL LAPORAN
PENULIS DOKUMEN
TANGGAL
JUMLAH HALAMAN

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) KOP surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
b) Tulisan SURAT PENGANTAR menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin
(underline).
c) Nomor surat ditulis di tengah margin dibawah tulisan SURAT PENGANTAR.
Penomoran surat pengantar
001/PGT/DIR/RSK.PN/VIII/2018

d) Alamat tujuan ditulis sebelah kiri di bawah nomor surat
2) Batang Tubuh (Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat):
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas/barang yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim) terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal pembuatan surat.
b) nama jabatan pembuat/yang menyerahkan/pengantar,
c) tanda tangan,
d) stempel jabatan/instansi.
e) Nama Pembuat/yang menyerahkan/pengantar
4) Kaki (di sebelah kiri penerima) terdiri atas:
a) nama jabatan penerima
b) tanda tangan,
c) stempel jabatan/instansi (bila penerima suatu instansi)
d) Nama Penerima
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Naskah Surat Pengantar

515255 & 587400
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 001/PGT/DIR/RSK.PN/III/2018
Kepada yth:
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
Bersama ini saya kirimkan:
No Jenis yang dikirim Jumlah Keterangan
Demikian Jenis, Jumlah dan keterangan yang dikirim dan diterima pada
tanggal ................................ .............................................
Yogyakarta, .........................................
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Jabatan Jabatan
Nama Penerima Nama menyerahkan

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi

Lembar Disposisi
Tgl Diteruskan Kepada Materi Paraf

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a) KOP berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
b) Tulisan BERITA ACARA ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Tulisan TENTANG dibawah tulisan BERITA ACARA dengan huruf kapital
d) Pokok Isi BERITA ACARA di tulis dibawah TENTANG
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa (Pada hari ini) diikuti dengan (tanggal, bulan, dan
tahun);
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa (Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya).
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Naskah Berita Acara

515255 & 587400
BERITA ACARA
TENTANG
.............................................................................................
Pada hari
ini tanggal................................. bulan ................................
tahun .............................. mmmmmm mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmm
mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmm mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmm

mmmm mmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ..........................………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
Saksi 1
NAMA JELAS
Saksi 2
NAMA JELAS

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
Bagian Direktur memuat
a. Kop Telaah Staf terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
b. Tulisan TELAAH STAF ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin (underline).
c) Dibawah tulisan telaah staf ditulis sebelah kiri:
kepada, dari, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan perihal.
Penomoran Telaah Staf
001/TS/DIR/RSK.PN/III/2018
2) Batang Tubuh
uraian singkat permasalahan
a) Pokok Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Pra-anggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta data yang mempengaruhi terhadap persoalan memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Pembahasan/ Analisis Diskusi kupasan pengaruh pra-anggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Kesimpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau
jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis diawali dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
Format Naskah Telaah Staf
515255 & 587400
TELAAH STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : 12/10/2018
Nomor : 001/TS/DIR/RSK.PN/III/2018
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
Kepala SDM
Kristanto
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm

o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Direktur
a. Kop Rekomendasi terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
b. Tulisan REKOMENDASI ditulis seluruhnya dengan huruf kapital (bold dan underline)
c. Besar huruf tulisan REKOMENDASI size 14
c) Nomor REKOMENDASI ditulis di tengah margin dibawah tulisan REKOMENDASI
Penomoran rekomendasi
001/REK/DIR/RSK.PN/III/2018
Tulisan “TENTANG“; ditulis dibawah nomor rekomendasi seluruhnya dengan huruf kapital
a) Nama / Judul Rekomendasi ditulis dibawah TENTANG seluruhnya dengan HURUF
KAPITAL dan diletakkan di tengah margin..
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

Format Naskah Rekomendasi
515255 & 587400
REKOMENDASI
NOMOR : 001/REK/DIR/RSK.PN/III/2018
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Yogyakarta,……................………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Direktur
a. KOP Daftar Hadir terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
b. Tulisan DAFTAR HADIR ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin (underline).
c. Hari, Tanggal, Waktu, Acara dan Tempat ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah
kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Nomor Telephon;
e) Kolom tanda tangan/paraf;
3) Kaki
- Pada bagian kanan bawah tertulis
o Ketua Rapat
o Tandatangan
o Nama terang
Format Naskah Daftar Hadir

515255 & 587400
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : ....................../........................................... Waktu : ................................................

Acara : ....................................................................................................................................
Tempat: ....................................................................................................................................
No Nama Jabatan Nomor Telp. Tanda Tangan
10
Ketua Rapat
(..................................................................)

q. Sertifikat
Bentuk dan susunan sertifikat terdiri atas
1) Direktur
a. Kop Sertifikat terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
b. Tulisan “SERTIFIKAT” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital(bold) dan
diletakkan di tengah margin.
c. Tulisan “Diberikan Kepada” ditulis diawal kata menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin dibawah tulisan SERTIFIKAT.
d. Penerima sertifikat ditulis dengan lengkap dan diletakan di tengan margin dibawah
tulisan Diberikan Kepada.
e. Tulisan “Sebagai’ ditulis diawal kata menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin dibawah Nama Penerima Sertifikat.
2) Judul kegiatan yang telah diikuti, nama peserta, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
4) Isi materi sertifikat ditulis di sebaliknya pada lembar yang sama

5) Bagian akhir isi materi
a. Tandatangan pemberi materi ditulis disebelah kanan bawah

Format Sertifikat
515255 & 587400
SERTIFIKAT
No : 001/RSK-DIK/IX/2018
DIBERIKAN KEPADA :
Siska Wulandari, S.KM
Sebagai Peserta
Pelatihan HOSPITAL DISASTER PLAN (HDP)
di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala Yogyakarta
Pada Tanggal 23 September 2018
Direktur
dr. RA Kresman, SpKJ

MATERI
1. Kebijakan Hospital Disaster Plan untuk Rumah Sakit
2. Identifikasi dan Analisis Resiko Bencana
3. Hospital Safety Index
4. Pengorganisasian
5. Sistem Informasi dan Komunikasi
6. Fasilitas Rumah Sakit
7. Monitoring dan Evaluasi
8. Dasar-Dasar Logistik
Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Direktur
a. KOP Notulen terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.

b. Tulisan “NOTULEN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital (bold dan underline) dan
c. Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi judul rapat, hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan/ketua rapat dan nama jelas penanda tangan,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
Format Notulen
515255 & 587400

NOTULEN
Judul Rapat : ................................................................................................................................

Tempat: ................................................................................................................................
No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas

s) Surat Tugas
Bentuk dan susunan Surat Tugas sebagai berikut

a) Direktur
1. KOP naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
2. Tulisan SURAT TUGAS, ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital (underline).
3. Nomor Surat Tugas ditulis simetris ditengah halaman dengan huruf kapital di bawah
kata Surat Tugas.
Penomoran Naskah Surat Tugas Direktur Rumah sakit:
XXX/TGS/DIR/RSK.PN/III/2018
Tahun
Bulan
Nomor Dokumen
b) Isi Surat Tugas terdiri atas :

- Nama dan Jabatan yang memberi tugas
- Nama dan Jabatan yang diberi tugas
- Bertugas ke mana
c) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
- Tempat dan tanggal pembuatan Surat Tugas
- Nama Jabatan;
- Tanda tangan pejabat;
- Nama pejabat.
- Stempel jabatan/instansi;
- Tembusan apabila diperlukan.
Format Naskah Surat Tugas


Jl. Jayaningprangan 13 Pakualaman, Yogyakarta 55111 Telp. (0274) 515255 &
587400
SURAT TUGAS
Nomor : /TGS/DIR/RSK.PN/IX/2018

Nama : dr.RA.Kresman, SpKJ
Jabatan : Direktur
Nama : dr. Rukmi Kusningsih, SpKJ
Jabatan : Dokter Rumah Sakit
Untuk menghadiri undangan Balai Besar Penelitian dan Pengembangan Pelayanan Kesejahteraan
Sosial Yogyakarta pada:
Hari/ tanggal : Rabu/ 26 September 2018
Jam : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat: Ruang Pertemuan Ilmiah (RPI) B2P3KS Yogyakarta
Jalan Kesejahteraan Sosial Nomor 1, Sonosewu, Kasihan, Bantul
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan.
dr.RA.Kresman, SpKJ
Direktur
Tembusan kepada:
1. Arsip

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman/Panduan
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala dengan
dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2cm; 3cm; 3cm; 2,5cm; 0,8”; 1,1”
; 1,1” ; 0,9” inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 12 dan lebar spasi
sebesar 1 - 1,5 spasi.
e. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12, lebar spasi
sebesar 1 – 1,5 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf kapital
(Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara

cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
b. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang
paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika
dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari.
c. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
d. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.

e. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala dan segera dikirim setelah ditandatangani.
f. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang,
dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan
arsip.
g. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
h. Kecepatan penyampaian.
a.Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c.Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
i. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo Rumah Sakit Khusus
Puri Nirmala atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
j. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2cm; 3cm; 2,5cm;
2cm; 0,8” ; 1,1” ; 1” ; 0,8” inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12
dan lebar spasi sebesar 1 – 1,5 spasi.
a. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian
yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi
rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah
posisi sejajar di tengah.
b. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Bentuk Stempel Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala terdiri dari 4 bentuk,
yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
a) berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 4cm

b) Semua tulisan dengan huruf kapital
c) Stempel rumah sakit terdiri dari lingkaran luar atas tertulis RUMAH SAKIT KHUSUS
JIWA dan yang bawah tertulis YOGYAKARTA, pemisah antara sisi kanan kiri kedua
tulisan tersebut bergambarkan bintang.
d) lingkaran bagian dalam terdapat tiga bagian, bagian atas terdapat tulisan alamat, bagian
tengah terdapat kotak bertuliskan puri nirmala dan bagian terbawah didapat tulisan
nomor telephon
e) Tulisan RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA ukuran huruf 12 dan jenis huruf Arial;
f) Y O G Y A K A R T A ditulis dengan menggunakan spacing exspanded dengan ukuran
huruf 13 dan jenis huruf Arial
g) Tulisan Jl.JAYANINGPRANGAN NO.13 ditulis dengan ukuran huruf 10 dan jenis huruf
Arial.
h) Tulisan PAKUALAMAN ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Arial.
i) Tulisan PURI NIRMALA ditulis dengan ukuran huruf 14 dan jenis huruf Arial.
j) Tulisan TELP.515255 ditulis dengan ukuran huruf 11 dan jenis huruf Arial.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna Ungu
Penerbitan : Stempel Bagian Administrasi
2. Stempel Jabatan
a. Nama jabatan dengan ukuran huruf 12 jenis huruf bell MT
b. Nama jabatan dengan underline, dibawah nama jabatan dicantumkan nomor SIP
(dokter)
Penerbitan : Stempel Bagian Administrasi
3. Stempel Farmasi
a. berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 4cm
b. Semua tulisan dengan huruf kapital
c. Stempel Farmasi terdiri dari lingkaran luar atas tertulis APOTIK RSK.PURI
NIRMALA ditulis dengan ukuran huruf 12 dan jenis huruf Arial dan yang bawah
tertulis JL JAYANINGPRANGAN 13 TELP 544671 YOGYA ditulis dengan ukuran
huruf 11 dan jenis huruf Arial.
d. pemisah antara sisi kanan kiri kedua tulisan tersebut berbentuk titik.
e. lingkaran bagian dalam terdapat gambar/logo Rumah Sakit.
untuk tulisan dan warna merah untuk gambar/logo rumah sakit
Penerbitan : Stempel Bagian Farmasi
4. Stempel Unit Kerja

a. Stempel unit kerja bagian lingkaran luar atas tertulis Rumah sakit khusus dan bagian
lingkaran luar bawah tertulis puri nirmala, dengan dibatasi sisi tengah kanan kiri
bergambar bintang, tulisan yang digunakan Arial Bold dengan ukuran huruf 12
menggunakan huruf kapital

b. Stempel bagian lingkaran dalam terdapat tulisan lunas dengan ukuran huruf 16 dan
kasir dengan ukuran huruf 13.semua menggunakan huruf kapital dengan jenis huruf
Bell MT.
Penerbitan : Stempel Bagian Kasir
D. Kop Dokumen Naskah Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala

Kop naskah Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala bertuliskan logo Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala pada bagian kiri atas dan pada bagian kanan logo bertuliskan RUMAH SAKIT
KHUSUS PURI NIRMALA (font Times New Roman size 18) dibawah tulisan RUMAH
SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA bertuliskan Alamat Rumah Sakit (font Times New Roman
size 12).
Gambar

Jl. Jayaningprangan No. 13, Gunungketur, Pakualaman, Yogyakarta
Telp. (0274) 515255 & 587400, Fax. (0274) 587400
e-mail : rsk.purinirmala@yahoo.co.id
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala
a. Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala menandatangani naskah di lingkungan Rumah
Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala sebagaimana dimaksud pada
huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Khusus
Puri Nirmala.
Pembubuhan paraf,
Naskah dilingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala sebelum ditandatangani oleh direktur
rumah sakit harus diparaf terlebih dahulu oleh bagian sekretariat ikut bertanggungjawab karena
tugas pokok dan fungsinya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.
F. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala memberikan mandat penandatanganan
kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut:
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang
memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya
tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;

b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
Oleh Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala:
Direktur,
Nama Jelas
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. Direktur
Nama Jelas
G. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas.
Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa
suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan
naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat
yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA
A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala bertanggung jawab atas pengesahan dokumen
internal,
2. Para Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan kesesuaian, pembuatan, kebenaran
isi dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan
dokumen,
B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah
sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Diperiksa Ditetapkan
Oleh Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur Rumah Sakit, Sekretariat Anggota Mutu Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit, Rumah Sakit Rumah Sakit
Instruksi Direktur Rumah Sakit,
Surat Edaran Direktur Rumah
Sakit.
2 Panduan, Pedoman, SPO dan Kepala Unit Anggota Mutu Direktur
Formulir terkait Rumah Sakit Rumah Sakit
3 Perjanjian/MOU Sekretariat Direktur Direktur
Rumah Sakit Rumah Sakit
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN

1. Nomor identifikasi diberi setiap dokumen yang diterbitkan untuk memudahkan telusurnya.
Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE/FF Kode
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur R.S PER
Keputusan Direktur R.S SK
Instruksi Direktur R.S INS
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Surat Perjanjian PRJ
Surat Keterangan KET
Surat Perintah PRT
Surat Kuasa SKU
Surat Undangan UND
Surat Panggilan PGL
Surat Pengantar PGT
Telaah Staf TS
Rekomendasi REK
Sertifikat Pelatihan PLT
Surat Tugas TGS
CCC Unit yang bertanggung
jawab terhadap dokumen
Direktur Rumah sakit DIR
Perawat PRW
UGD UGD
SDM/ Sekretariat SDM
Farmasi UF
Administrasi ADM
Keuangan KEU
Rawat Inap RI
Rawat Jalan RJ
Sanitasi STS
Gizi GZ
Logistik Umum/ RT RT
Psikolog PSI
Sosiolog SOS
Laboratorium LAB
Keamanan/Kebersihan KAB
Rekam Medis RM
DDD Identitas Rumah Sakit : RSK.PN
EE Bulan dikeluarkan (romawi) VIII
FF Tahun dikeluarkan (angka) 2018

Contoh Keputusan Direktur R.S XXX/SK/DIR/RSK.PN/VIII/2018
2. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan,
nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
2. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang berkepentingan
dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur Rumah sakit.
3. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh SEKRETARIAT.
4. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen Sekretariat.
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Unit Sekretariat menyimpanan atau pemusnahan dokumen sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen internal
yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Semua usulan dievaluasi Oleh unit kerja sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan
perubahan yang disampaikan.
3. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa mengubah
substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di
catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
4. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan Formulir
Pengiriman dan Pengambilan Dokumen yang dilengkapi dengan Formulir Catatan
Perubahan Dokumen.
5. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan
kembali ke revisi 00.
6. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor revisi.
Contoh Revisi F/SDM/RSK.PN/04/05/2013 (Rev.01).
7. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada SEKRETARIAT.
8. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi tanda “KADALUARSA” dan
di beri tanggal revisinya. tetap dipelihara untuk satu periode (5 tahun) perubahan sedangkan
dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.

G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Unit Sekretariat mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak
berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui memo.
2. Unit Sekretariat menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh
Kepala Unit masing-masing kepada Direktur Rumah sakit.
3. Atas perintah Direktur Rumah sakit, sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan
dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur
kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam dan atau di foto/dokumentasi.
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin kontinuitas
pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Unit terkait dan
melaporkan kepada Direktur Rumah Sakit. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh
Sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
I. FORM YANG DIGUNAKAN
1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/SDM/RS/01/11/2018)
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/SDM/RS/02/11/2018)
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/SDM/RS/03/11/2018)
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (F/SDM/RS/04/11/2018)
5. Formulir Daftar Rekaman (F/SDM/RS/05/11/2018)
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/SDM/RS/06/11/2018)
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/SDM/RS/07/11/2018)
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/SDM RS/08/11/2018)
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/SDM/RS/09/11/2018)
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/SDM/RS/10/11/2018)
Direktur Rumah sakit,

c. Surat Perintah
1) Direktur
d) KOP surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
e) Kata SURAT PERINTAH ditulis dengan huruf kapital (underline) (bold) diletakkan
ditengah margin.
f) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah diletakkan ditengah margin.
Penomoran Surat Perintah
001/PRT/DIR/RSK.PN/III/2018

2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata MEMERINTAHKAN ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kata kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
g) tempat dan tanggal surat perintah;
h) jabatan pejabat yang menandatangani;
i) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
j) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
k) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
l) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.

515255 & 587400
SURAT PERINTAH
NOMOR: /PRT/DIR/RSK.PN/VII/2018
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Dr. RA. Kresman, SpKJ

Jabatan : Direktur Rumah Sakit
Dengan ini
MEMERINTAHKAN :
Kepada:
Nama : Dra.Hj. Asih Suprapti, Apt.
Jabatan : Ka. Farmasi Rumah Sakit
Untuk:
3. Membeli 4 buah set (lengkap) komputer PC,
4. bateray laptop + charger bagian SDM
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dapat segera dilaksanakan.
pada tanggal ..................
Direktur,
Dr, RA. Kresman, SpKJ
Tembusan :
2. Arsip

d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Direktur
e) KOP surat Cuti/ Izin terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
f) Tulisan PERMOHONAN CUTI/IZIN ditulis simetris di tengah halaman dengan
g) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis ketentuan.
h) Data yang mengajukan cuti/izin ditulis setelah isi ketentuan permohonan cuti/izin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
b. Data yang mengajukan cuti/izin, meliputi:
g. Nama;
h. NIK;
i. Unit kerja.
j. Jabatan
k. Tanggal mulai cuti/izin sampai dengan.
l. Jenis cuti/izin berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
d. Kolom Pendelegasian.
e. Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
b) Kolom Pertama
Sebelah kiri bawah berisi :
- Tanda tangan pemohon;
c) Kolom Kedua
Sebelah kiri bawah berisi
- Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.
Sebelah kanan bawah berisi

- Tanda tangan Direktur.
Catatan:
- Surat Permohonan Cuti.izin dibuat rangkap tiga (3)
4. Lembar Pemohon
5. Lembar Kepala bagian
6. Lembar Arsip SDM
- Bila tugas di delegasikan ada kolom kolom pendelegasian tugas

515255 & 587400
Ketentuan :
- Sebelum mengajukan cuti wajib melakukan pengecekan jumlah cuti ke Bagian SDM
- Pengajuan permohonan cuti tahunan maksimal 1 minggu sebelumnya
- Permohonan cuti besar maksimal 1 bulan sebelumnya
- bila masih ada pekerjaan yang harus diselesaikan, karyawan yang bersangkutan harus
mendelegasikan tugasnya kepada karyawan lain.
II. Data yang mengajukan cuti / ijin :
Nama :…………………………....................................... NIK :....……………………..

Unit :…………………………....................................... Jabatan :
………………………..
Tanggal cuti :…….................................…s/d.…….................................…
Jenis cuti/izin yang diambil adalah :
No. Jenis Cuti/Izin ∑Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti hamil
4. Cuti/Izin Untuk **
Ket : tanda * wajib di isi tanda ** berikan alasan izin untuk apa
Selama cuti/izin saya mendelegasikan tugas dan tanggung jawab saya kepada :
Nama :…………………………....................................... NIK :....……………………..
Unit :…………………………....................................... Jabatan :
………………………..
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat :….........………………………………………………………………………………..
Telpon :…………………………………………
Yogyakarta, ................................................
Pemohon :
(.......................................…………………)
Mengetahui dan menyetujui,
Kepala Bagian Direktur

(..........................................………………) (dr. RA. Kresman, SpKJ)
- Surat Cuti dibuat Rangkap 3.

1. Pemohon 2. Kepala bagian 3. Arsip SDM
515255 & 587400
Lanjutan Halaman ke-2 Surat Cuti/Izin

IV. PENDELEGASIAN TUGAS :
b. Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti/izin) :
1................................................................. ........................................................ ..........................
2......................................................................................................................... ..........................
3......................................................................................................................... ..........................
dst,
b. Data - data
II. Hardcopy (delegasi ke............................................)
Dokumen/peralatan kantor ACC penerima
delegasi
1. Daftar hard copy *
2. Kunci
3. Peralatan kantor (bolpen, steples, gunting, dll)
4. .......................................................................
V. Softcopy (delegasi ke............................................)

Lampirkan daftar softcopy dengan template berikut :
Nama file Di folder ACC penerima
delegasi
1. ................................................. ......................................................
2. ................................................. ......................................................
3. ................................................. ......................................................
4. ................................................. ......................................................
5. ................................................. ......................................................

i. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Direktur
d) KOP surat kuasa terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
e) Tulisan SURAT KUASA seluruhnya menggunakan huruf kapital (bold) dan diletakkan di
tengah margin.
f) Nomor surat berada di bawah tulisan SURAT KUASA diletakkan ditengah margin dengan
huruf kapital.
Penomoran Surat Kuasa

001/SKU/DIR/RSK.PN/VIII/2018

Singkatan Jenis Dokumen
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan yang
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
d) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
e) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
f) materai.
3) Penerima kuasa terletak di sebelah kiri dan pemberi kuasa terletak disebelah kanan.
4) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

515255 & 587400
SURAT KUASA
NOMOR : 001/SKU/DIR/RSK.PN/VIII/2018

Nama : Dr.KRMTH. Sonny Surya, SpS.
Alamat : ..............................................................................
Jabatan : Pembina Yayasan Jiwa Binangun
RSK.Puri Nirmala Yogyakarta
No.KTP : ...............................................................................

Nama : Dr.RA.Kresman, SpKJ
Alamat : ..............................................................................
Jabatan : Direktur RSK. Puri Nirmala
No.KTP : ...............................................................................
Untuk mengambil Deposito di BPR Lestari Darmo Mulyo an:

Pemegang : RSK. Jiwa Puri Nirmala
Alamat : Jl.Jayaningprangan no.13, Pakualaman, Yogyakarta
No.Rekening : 01.002148
Terdaftar : 15 Juli 2010 Jatuh Tempo : 15 Agustus 2010
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan segera
dilaksanakan.
Yogyakarta, 8 Agustus 2018

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Materai 6000
Dr.RA.Kresman, SpKJ dr.KRMTH. Sonny Surya, SpS.

Direktur Ketua Yayasan
j. Surat Undangan
Bentuk dan susunan SURAT UNDANGAN adalah sebagai berikut.
1) Direktur
e) KOP surat undangan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
f) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan atas.
g) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Penomoran naskah surat undangan
001/UND/DIR/RSK.PN/VIII/2018

h) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
c) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
d) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
e) nama jabatan;
f) tanda tangan;
g) stempel jabatan/instansi, dan
h) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

3. Pembuatan Surat Undangan untuk Intern Rumah Sakit menggunakan kertas ukuran
polio/F4 di bagi dua/ Lanskap.
4. Pembuatan Surat Undangan Extern/ antar instansi dll, menggunakan kertas ukuran kertas
quarto/A4.(Potret).

Jl. Jayaningprangan 13 Pakualaman, Yogyakarta 55111 Telp.
(0274) 515255 & 587400
Lamp. : -
Hal : Undangan
Kepada yth,
Bp./Ibu/Sdr/i/……………....................................................
di
Tempat
Dengan hormat,

Demikian undangan ini dibuat dan terimakasih atas kehadiran

serta perhatiannya.
Direktur
Nb:

 Mengingat Pentingnya Acara ini, maka supaya datang tepat
waktu.
515255 & 587400
Lamp. : -
Hal : Undangan
Kepada yth,
Bp./Ibu/Sdr/i/……………....................................................
di
Tempat
Dengan hormat,

Demikian undangan ini dibuat dan terimakasih atas kehadiran serta perhatiannya.
Direktur

Nb:
 Mengingat Pentingnya Acara ini, maka supaya datang tepat waktu.
k. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan SURAT PANGGILAN adalah sebagai berikut
d) Direktur Surat Panggilan terdiri atas
a. KOP surat undangan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
b. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; ditulis di sebelah kanan atas.
c. Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
Penomoran naskah surat panggilan
001/PGL/DIR/RSK.PN/VIII/2018

b) Nama Perorangan yang dipanggil; diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
e) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

c) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
d) Maksud Surat Panggilan tersebut.
f)Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
f) Nama Jabatan;
g) Tanda tangan pejabat;
h) Nama pejabat.
i) Stempel jabatan/instansi;
j) Tembusan apabila diperlukan.

515255 & 587400

Nomor : 001/PGL/DIR/RSK.PN/VIII/2018
Sifat : Segera
Lampiran : ...........................
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Sdr. Kristanto
Jl. Kalimantan 32
Sragen
Di
Tempat
Dengan ini diminta kedatangan Saudara pada:

Hari : Senin
Tanggal : 2 Oktober 2018
Pukul : 10.00 WIB
Tempat: RSK.Puri Nirmala
Menghadap
Kepada : Ibu Tantri Gizel
Alamat : RSK. Puri Nirmala
Untuk
Melakukan test tertulis, lisan dan wawancara.

Demikian Surat Panggilan Kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Direktur
Dr. RA.kresman, SpKJ

Tembusan kepada:
5. Yth. Bp. Drs. Soemaryanto, Psi.
6. Yth. Bp. Drs.Al.Soenardi, Sos.
7. Yth. Ny. Tantri Gizel
8. Arsip
l. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Direktur
d) KOP memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala;
e) Kata MEMORANDUM ditulis di tengah dengan huruf kapital (bold, underline)
f) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
3) Kaki
f. Tempat dan tanggal
g. nama jabatan,
h. tanda tangan pejabat,
i. nama lengkap,
j. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

515255 & 587400
MEMORANDUM
Mmmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Alenia Pembuka.
............................................................................................................................................... .........
.......................................................................................................................................................
Isi Memorandum
bentuk komunikasi yang berisi saran, arahan, atau penerangan
..... ........................... ........... .............................................................................................. ........................
........................................................................................................................................
Penutup
............................................................................................................................................... .........
.......................................................................................................................................................

Direktur

Dr.RA.kresman, SpKJ
Tembusan :
c) Yth. Ika (kepala bangsal)
d) Arsip
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Direktur
e) KOP surat terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
f) Kata PENGUMUMAN dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital
(underline)
g) Kata TENTANG dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
h) Rumusan JUDUL PENGUMUMAN ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
e) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
f) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
g) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
h) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
f) tempat dan tanggal penetapan;
g) jabatan pejabat yang menetapkan, diakhiri dengan tanda baca koma(,)
h) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
i) nama lengkap yang menandatangani;
j) stempel.
Catatan:
- Ukuran Huruf bisa di besarkan untuk memudahkan yang membaca/ memperjelas maksud
pengumuman

515255 & 587400
PENGUMUMAN
TENTANG
PENGGUNAAN BARANG INVENTARIS
Diberitahukan kepada seluruh staf dan karyawan RSK. Puri Nirmala, bahwa
Inventaris Rumah Sakit adalah Barang milik Rumah sakit dan penggunaannya untuk
keperluan Rumah Sakit (BUKAN UNTUK KEPERLUAN PRIBADI).
Setiap ada keperluan dinas baik itu keperluan rapat dinas, laporan kedinasan,
pembayaran, pembelian serta penyediaan alat-alat/bahan rumah tangga rumah sakit, dll.,
memerlukan transportasi, mengingat RSK.Puri Nirmala sudah mempunyai alat
transporasi berupa sepeda motor untuk itu supaya SEPEDA MOTOR SELALU
BERADA DI RUMAH SAKIT.
Agar semua staf/ karyawan bisa menggunakan Sepeda motor bila ada keperluan
maka:
8. Sepeda motor di taruh/parkir di RSK.Puri Nirmala unit 2 (Barat).
9. Kunci motor ditaruh perawatan RSK.Puri Nirmala unit 2 (Barat).
10.STNK selalu berada di bawah jok motor.
11.Bila Bahan bakar akan habis calon pemakai minta uang ke kasir untuk mengisi
penuh dan meminta bukti beli di Stasiun pengisian.

12.Untuk ketertiban supaya mengisi di buku pemakaian Sepeda Motor.
13.Perhatikan Oli mesin, segera di ganti bila sudah waktunya.
14.Bila ada kerusakan segera laporkan ke Rumah Tangga
Demikian Pengumuman ini dibuat dan berlaku setelah ditandatangani.
Pada tanggal 13 Oktober 2018
Direktur,
Dr.RA.Kresman, SpKj
k. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
KOP surat terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat JUDUL LAPORAN yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Latar belakang sampul bebas dan menarik
3) Isi laporan
e) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
f) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
g) Kesimpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
h) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

515255 & 587400
JUDUL LAPORAN
PENULIS DOKUMEN
TANGGAL
JUMLAH HALAMAN

k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Direktur
e) KOP surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
f) Tulisan SURAT PENGANTAR menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin
(underline).
g) Nomor surat ditulis di tengah margin dibawah tulisan SURAT PENGANTAR.
Penomoran surat pengantar
001/PGT/DIR/RSK.PN/VIII/2018

h) Alamat tujuan ditulis sebelah kiri di bawah nomor surat
2) Batang Tubuh (Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat):
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas/barang yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim) terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal pembuatan surat.
b) nama jabatan pembuat/yang menyerahkan/pengantar,
c) tanda tangan,
d) stempel jabatan/instansi.
e) Nama Pembuat/yang menyerahkan/pengantar
4) Kaki (di sebelah kiri penerima) terdiri atas:
a) nama jabatan penerima
b) tanda tangan,
c) stempel jabatan/instansi (bila penerima suatu instansi)
d) Nama Penerima
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama
untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

515255 & 587400
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 001/PGT/DIR/RSK.PN/III/2018
Kepada yth:
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
Bersama ini saya kirimkan:
No Jenis yang dikirim Jumlah Keterangan
Demikian Jenis, Jumlah dan keterangan yang dikirim dan diterima pada
tanggal ................................ .............................................
Yogyakarta, .........................................
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Jabatan Jabatan
Nama Penerima Nama menyerahkan

l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
5) Tanggal diterimanya surat;
6) Diteruskan kepada;
7) Catatan.
8) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi

Lembar Disposisi
Tgl Diteruskan Kepada Materi Paraf

m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Direktur
e) KOP berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
f) Tulisan BERITA ACARA ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
g) Tulisan TENTANG dibawah tulisan BERITA ACARA dengan huruf kapital
h) Pokok Isi BERITA ACARA di tulis dibawah TENTANG
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
e) Kalimat pertama diawali dengan frasa (Pada hari ini) diikuti dengan (tanggal, bulan, dan
tahun);
f) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
g) Kegiatan yang dilaksanakan;
h) Kalimat penutup dengan frasa (Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya).
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
f) Nama tempat;
g) Tanggal, bulan, tahun;
h) Tanda tangan para pihak;
i) Nama jelas penanda tangan;
j) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.

515255 & 587400
BERITA ACARA
TENTANG
.............................................................................................
Pada hari ini tanggal................................. bulan ................................ tahun ..............................

mmmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm
mmmm mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmm
mmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmm

mmmm mmmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ..........................………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
Saksi 1
NAMA JELAS
Saksi 2
NAMA JELAS

n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Direktur
Bagian Direktur memuat
a. Kop Telaah Staf terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
b. Tulisan TELAAH STAF ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin (underline).
c) Dibawah tulisan telaah staf ditulis sebelah kiri:
kepada, dari, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan perihal.
Penomoran Telaah Staf
001/TS/DIR/RSK.PN/III/2018
2) Batang Tubuh
uraian singkat permasalahan
g) Pokok Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
h) Pra-anggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian
pada masa yang akan datang.
i) Fakta data yang mempengaruhi terhadap persoalan memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
j) Pembahasan/ Analisis Diskusi kupasan pengaruh pra-anggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
k) Kesimpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar.
l) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis diawali dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

515255 & 587400
TELAAH STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : 12/10/2018
Nomor : 001/TS/DIR/RSK.PN/III/2018
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
Kepala SDM
Kristanto
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmmm

o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
4) Direktur
a. Kop Rekomendasi terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala .
b. Tulisan REKOMENDASI ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
c) Nomor REKOMENDASI ditulis di tengah margin dibawah tulisan REKOMENDASI
Penomoran rekomendasi
001/REK/DIR/RSK.PN/III/2018
Tulisan “TENTANG“; ditulis dibawah nomor rekomendasi seluruhnya dengan huruf kapital
b) Nama / Judul Rekomendasi ditulis dibawah TENTANG seluruhnya dengan HURUF
KAPITAL dan diletakkan di tengah margin..
5) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
6) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
f) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
g) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
h) Tanda tangan pejabat;
i) Nama Jelas;
j) Stempel jabatan/instansi.

515255 & 587400
REKOMENDASI
NOMOR : 001/REK/DIR/RSK.PN/III/2018
TENTANG
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c.Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Yogyakarta,……................………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS

p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:
4) Direktur
a. KOP Daftar Hadir terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
b. Tulisan DAFTAR HADIR ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin (underline).
c. Hari, Tanggal, Waktu, Acara dan Tempat ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
5) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

f) Kolom nomor urut;
g) Kolom nama;
h) Kolom jabatan;
i) Nomor Telephon;
j) Kolom tanda tangan/paraf;
6) Kaki
- Pada bagian kanan bawah tertulis
o Ketua Rapat
o Tandatangan
o Nama terang

515255 & 587400
DAFTAR HADIR

Acara : ....................................................................................................................................
Tempat: ....................................................................................................................................
No Nama Jabatan Nomor Telp. Tanda Tangan
10
Ketua Rapat
(..................................................................)

q. Sertifikat
Bentuk dan susunan sertifikat terdiri atas
6) Direktur
a. Kop Sertifikat terdiri atas logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
b. Tulisan “SERTIFIKAT” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital(bold) dan diletakkan
di tengah margin.
c. Tulisan “Diberikan Kepada” ditulis diawal kata menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin dibawah tulisan SERTIFIKAT.
d. Penerima sertifikat ditulis dengan lengkap dan diletakan di tengan margin dibawah
tulisan Diberikan Kepada.
e. Tulisan “Sebagai’ ditulis diawal kata menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin dibawah Nama Penerima Sertifikat.
7) Judul kegiatan yang telah diikuti, nama peserta, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
8) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

e) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
f) Nama jabatan dan instansi;
g) Tanda tangan;
h) Nama jelas.
9) Isi materi sertifikat ditulis di sebaliknya pada lembar yang sama

10)Bagian akhir isi materi
a. Tandatangan pemberi materi ditulis disebelah kanan bawah

515255 & 587400
SERTIFIKAT
No : 001/RSK-DIK/IX/2018
DIBERIKAN KEPADA :
Siska Wulandari, S.KM
Sebagai Peserta
Pelatihan HOSPITAL DISASTER PLAN (HDP)
di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala Yogyakarta
Pada Tanggal 23 September 2018
Direktur
dr. RA Kresman, SpKJ

MATERI
9. Kebijakan Hospital Disaster Plan untuk Rumah Sakit
10.Identifikasi dan Analisis Resiko Bencana
11.Hospital Safety Index
12.Pengorganisasian
13.Sistem Informasi dan Komunikasi
14.Fasilitas Rumah Sakit
15.Monitoring dan Evaluasi
16.Dasar-Dasar Logistik
Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
4) Direktur
a. KOP Notulen terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
b. Tulisan “NOTULEN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital (bold dan underline) dan
c. Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi judul rapat, hari / tanggal, waktu, dan tempat;
5) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
6) Kaki notulen memuat :
c) nama jabatan/ketua rapat dan nama jelas penanda tangan,
d) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
515255 & 587400

NOTULEN
Judul Rapat : ................................................................................................................................

Tempat: ................................................................................................................................
No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas
s) Surat Tugas
Bentuk dan susunan Surat Tugas sebagai berikut

d) Direktur
4. KOP naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala.
5. Tulisan SURAT TUGAS, ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital (underline).
6. Nomor Surat Tugas ditulis simetris ditengah halaman dengan huruf kapital di bawah
kata Surat Tugas.
Penomoran Naskah Surat Tugas Direktur Rumah sakit:
XXX/TGS/DIR/RSK.PN/III/2018
Tahun
Bulan
Nomor Dokumen
e) Isi Surat Tugas terdiri atas :

- Nama dan Jabatan yang memberi tugas
- Nama dan Jabatan yang diberi tugas
- Bertugas ke mana
f)Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
- Tempat dan tanggal pembuatan Surat Tugas
- Nama Jabatan;
- Tanda tangan pejabat;
- Nama pejabat.
- Stempel jabatan/instansi;
- Tembusan apabila diperlukan.
515255 & 587400
SURAT TUGAS
Nomor : /TGS/DIR/RSK.PN/IX/2018

Nama : dr.RA.Kresman, SpKJ
Jabatan : Direktur
Nama : dr. Rukmi Kusningsih, SpKJ
Jabatan : Dokter Rumah Sakit
Untuk menghadiri undangan Balai Besar Penelitian dan Pengembangan Pelayanan Kesejahteraan
Sosial Yogyakarta pada:
Hari/ tanggal : Rabu/ 26 September 2018
Jam : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat: Ruang Pertemuan Ilmiah (RPI) B2P3KS Yogyakarta
Jalan Kesejahteraan Sosial Nomor 1, Sonosewu, Kasihan, Bantul
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan.
dr.RA.Kresman, SpKJ
Direktur
Tembusan kepada:
2. Arsip
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH

H. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
4. Pedoman/Panduan
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
f. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala dengan
dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala.
g. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
h. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2cm; 3cm; 2,5cm; 2cm; 0,8” ; 1,1” ;
1” ; 0,8” inchi.
i. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 12 dan lebar spasi
sebesar 1 - 1,5 spasi.
j. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
5. Standar Prosedur Operasional
c. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12, lebar spasi
sebesar 1 – 1,5 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf kapital
(Bold).
I. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
k. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara

cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
l. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang
paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika
dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
m. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat
harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
n. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
d. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
e. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
f. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
o. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di
Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala dan segera dikirim setelah ditandatangani.

p. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan
dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas
hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
d. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
e. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang,
dan.
f. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.
q. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan
kepada unit yang bertanggung jawab.
r. Kecepatan penyampaian.
d. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam;
e.Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
f. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
s. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo Rumah Sakit Khusus
Puri Nirmala atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
t. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2cm; 3cm; 2,5cm; 2cm;
0,8” ; 1,1” ; 1” ; 0,8” inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan
lebar spasi sebesar 1 – 1,5 spasi.
a. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian
yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi
rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
b. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
J. Bentuk Stempel Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala terdiri dari 1 bentuk,
yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Stempel berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 4cm.
2) Semua tulisan dengan huruf kapital.
3) Tulisan RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA ditulis melingkar setengah
lingkaran ukuran huruf 10 dan jenis huruf Arial;

4) Y O G Y A K A R T A ditulis melingkar setengah lingkaran ukuran huruf
10 dan jenis huruf arial (melingkar kebalikan tulisan RUMAH SAKIT
KHUSUS JIWA)
5) Tulisan Jl.JAYANINGPRANGAN NO.13 ditulis melintang ukuran huruf
8 dan jenis huruf Arial.
6) Tulisan PAKUALAMAN ditulis melintang ukuran huruf 8 dan jenis
huruf Arial.
7) Tulisan/ PURI NIRMALA ditulis melintang ukuran huruf 12 dan jenis
huruf Arial.
8) Tulisan TELP.515255 ditulis melintang ukuran huruf 10 dan jenis huruf
Arial.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Stempel Bagian Pendaftaran.
K. Sampul Naskah Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala

Sampul naskah Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala bertuliskan logo Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala pada bagian kiri atas dan pada bagian kanan logo bertuliskan RUMAH SAKIT KHUSUS
PURI NIRMALA (font Century schoolbook size 18) dibawah tulisan RUMAH SAKIT KHUSUS
PURI NIRMALA bertuliskan Alamat Rumah Sakit (font andrea font size 11).
Gambar
515255 & 587400
L. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
c. Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala menandatangani naskah di lingkungan Rumah
Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
d. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala sebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Khusus Puri
Nirmala.
M. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala memberikan mandat penandatanganan
kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut:
c. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya,
dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat.
Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud
oleh yang memberi mandat;
d. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
e.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
3. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala
Oleh Direktur Rumah sakit Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala:
Direktur,
Nama Jelas
4. Penggunaan “a.n.” :
a.n. Direktur
Nama Jelas
N. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

3. Pengertian.
d. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas.
Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik.
e. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah
dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
f. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
4. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

d. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan
naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
e. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat
yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
f. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA
J. TANGGUNG JAWAB
4. Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala bertanggung jawab atas pengesahan dokumen
internal,
5. Para Kepala Bidang bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau
pengubahan dokumen,
6. Para Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau pengubahan dokumen,
7. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan
dokumen,
K. PENGESAHAN DOKUMEN
3. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah
sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
4. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Ditetapkan
Oleh
1 Keputusan Direktur Rumah Sakit, Sekretariat Anggota Mutu Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit, Rumah Sakit Rumah Sakit
Instruksi Direktur Rumah Sakit,
Surat Edaran Direktur Rumah
Sakit.
2 Panduan, Pedoman, SPO dan Kepala Bidang Anggota Mutu Direktur
Formulir terkait Rumah Sakit Rumah Sakit
3 Perjanjian/MOU Sekretariat Direktur Rumah Direktur
Sakit Rumah Sakit
L. IDENTIFIKASI DOKUMEN

3. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk memudahkan
telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai
berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE/FF Kode
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur Rumah sakit PER
Keputusan Direktur Rumah SK
sakit
Instruksi Direktur Rumah sakit INS
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Surat Perjanjian PRJ
Surat Keterangan KET
Surat Perintah PRT
Surat Kuasa SKU
Surat Undangan UND
Surat Panggilan PGL
Surat Pengantar PGT
Telaah Staf TS
Rekomendasi REK
Sertifikat Pelatihan PLT
Surat Tugas TGS
CCC Unit yang bertanggung jawab
terhadap dokumen
Direktur Rumah sakit DIR
Perawat PRW
IGD IGD
SDM/ Sekretariat SDM
Farmasi UF
Administrasi ADM
Keuangan KEU
Rawat Inap RI
Rawat Jalan RJ
Sanitasi STS
Gizi GZ
Logistik Umum/ RT RT
Psikolog PSI
Sosiolog SOS
Laboratorium LAB
Keamanan/Kebersihan KAB
DDD Identitas Rumah Sakit : RSK.PN
EE Bulan dikeluarkan (romawi) VIII
FF Tahun dikeluarkan (angka) 2018

Contoh Keputusan Direktur Rumah XXX/SK/DIR/RSK.PN/VIII/2018
Sakit
4. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik Rumah Sakit.
5. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan,
nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
6. Dokumen yang berasal dari luar RSDH diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal
(F/PMKP/RSRP/01/05/2013) dan diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen
Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)
M. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

5. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali. Penggandaannya
dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
6. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
7. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang dituangkan
pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/RS/03/05/2013).
8. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan
“DOKUMEN TERKENDALI”.
9. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi Direktur
Rumah sakit. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel
bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
10. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang berkepentingan
dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur Rumah sakit.
11. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa
keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
12. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh SEKRETARIAT.
13. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
(F/PMKP/RS/01/05/2013).
N. PEMELIHARAAN DOKUMEN
2. Ketua Panitia PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua
dokumen yang digunakan.
3. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka Ketua
Panitia PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan
dokumen yang sesuai dan mutakhir.
4. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk
penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.

O. PERUBAHAN DOKUMEN
9. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen internal
yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
10. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan Formulir Permintaan
Perubahan Dokumen (F/PMKP/RS/06/05/2013).
11. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang
disampaikan.
12. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa mengubah
substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di
catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
13. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan Formulir
Pengiriman dan Pengambilan Dokumen (F/PMKP/RS/04/05/2013) yang dilengkapi dengan
Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RS/07/05/2013).
14. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan kembali
ke revisi 00.
15. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor revisi.
Contoh Revisi F/SEKRE/RS/04/05/2013 (Rev.01).
16. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada SEKRETARIAT.
17. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5 – 10
tahun) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik /
untuk dimusnahkan.
18. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami perubahan,
Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika
disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
P. PEMUSNAHAN DOKUMEN
6. Ketua Panitia PMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen yang tidak
berlaku dan disampaikan kepada Direktur Unit masing-masing melalui memo.
7. Ketua Panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh
Direktur Unit masing-masing kepada Direktur Rumah sakit.
8. Atas perintah Direktur Rumah sakit, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan
((F/PMKP/RS/09/05/2013) dengan melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
9. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur
kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
10. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar dokumen yang
Dimusnahkan (F/PMKP/RSRP/10/05/2013).
Q. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

3. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin kontinuitas
pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RS/08/05/2013).
4. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer terkait
dan melaporkan kepada Direktur Rumah sakit RS. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh
Sekretariat dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RS/03/05/2013).
R. FORM YANG DIGUNAKAN

11. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/PMKP/RS/01/05/2013)
12. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/PMKP/RS/02/05/2013)
13. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/PMKP/RS/03/05/2013)
14. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (F/PMKP/RS/04/05/2013)
15. Formulir Daftar Rekaman (F/PMKP/RS/05/05/2013)
16. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RS/06/05/2013)
17. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RS/07/05/2013)
18. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RS/08/05/2013)
19. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/PMKP/RS/09/05/2013)
20. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan (F/PMKP/RSP/10/05/2013)
Direktur Rumah sakit,

Pedoman Naskah Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Naskah Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI RUMAH SAKIT

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Tata Naskah RSK.PN 1

Tata Naskah RSK.PN 2

Tata Naskah RSK.PN 3

Tata Naskah RSK.PN 4

Tata Naskah RSK.PN 5

Tata Naskah RSK.PN 6

Tata Naskah RSK.PN 7

CONTOH SURAT PERATURAN

Tata Naskah RSK.PN 8

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Tata Naskah RSK.PN 9

dr. R.A. Kresman, SpKJ

Tata Naskah RSK.PN 10

c. Format Panduan Pelayanan RS :

b. Keputusan Direktur Rumah Sakit

Tata Naskah RSK.PN 12

Tata Naskah RSK.PN 13

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Tata Naskah RSK.PN 14

dr. R.A. Kresman, SpKJ

Tata Naskah RSK.PN 15

Bentuk dan susunan Naskah Instruksi adalah sebagai berikut :

CONTOH SURAT INSTRUKSI

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

Kepada : Nama Penerima Instruksi

Untuk : INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

Tata Naskah RSK.PN 18

dr. R.A. Kresman, SpKJ

Tata Naskah RSK.PN 19

CONTOH SURAT EDARAN

Tata Naskah RSK.PN 20

SURAT EDARAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

dr. R.A. Kresman, SpKJ

Tata Naskah RSK.PN 21

- Syarat Penyusunan SPO :

Tata Naskah RSK.PN 22

- Proses Penyusunan SPO

Tata Naskah RSK.PN 23

Tata Naskah RSK.PN 24

Kode nama dokumen

Nomor urut dokumen

(5) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

Tata Naskah RSK.PN 25

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

Tata Naskah RSK.PN 26

Dr. R.A Kresman SpKJ

Tata Naskah RSK.PN 27

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat

Identitas RSK.Puri Nirmala