188.4.008. Lampiran Tata Naskah Dinas

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH KOTA TANGERANG
NOMOR : 188.4/008-PRCLIT/2022
TENTANG
PANDUAN PENYUSUNAN TATA NASKAH
DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
PANDUAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa
pengaruh terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam
perencanaan, pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-
tugas manajemen dan operasional Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang. Panduan penyusunan regulasi dan pengendalian dokumen
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RSUD Kota
Tangerang, salah satunya adalah fungsi administrasi umum.
Oleh karena itu, sangat diperlukan adanya panduan penyusunan
regulasi yang terintegrasi antara gugus tugas satu dengan gugus tugas lain
yang dapat dijadikan acuan dalam pelaksanaan penyusunan dokumen
akreditasi dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang.
Panduan ini sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang tata naskah yaitu untuk memperoleh keseragaman
pelaksanaan kegiatan penyusunan dokumen Rumah Sakit dan
memudahkan dalam pengendalian pelaksanaan kerja serta pengelolaan
regulasi (kebijakan dan prosedur internal Rumah Sakit) di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang.
Panduan ini disusun untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas RSUD Kota Tangerang secara berdaya guna
dan berhasil guna.Untuk itu diperlukan Panduan Penyusunan Tata Naskah
dan Pengendalian Dokumen di lingkungan RSUD Kota Tangerang sebagai
Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 1

acuan dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian dokumen di
lingkungan RSUD Kota Tangerang.
Panduan ini disusun untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas RSUD Kota Tangerang secara berdaya guna
dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan panduan penyusunan Tata
Naskah dan Pengendalian Dokumen di lingkungan RSUD Kota Tangerang.
B. Maksud Dan Tujuan

1) Maksud
Panduan Penyusunan Tata Naskah dan pengendalian dokumen ini
dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan, pengelolaan, pembuatan
dan pengendalian naskah dinas di lingkungan RSUD Kota Tangerang.
2) Tujuan
Panduan Penyusunan Tata Naskah dan pengendalian dokumen di
Lingkungan RSUD Kota Tangerang bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RSUD Kota
Tangerang.
C. Asas
1. Asas efektif dan efisien;
Asas efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas pembakuan;
Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dilakukan melalui tatacara
dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas pertanggungjawaban/akuntabilitas;
Asas pertanggungjawaban/akuntabilitas sebagaimana dimaksud
yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan dan keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan;
Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan;
Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.

6. Asas keamanan.
Asas keamanan sebagaimana dimaksud yaitu penyelenggaraan tata
naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
D. Sasaran
Sasaran penetapan Panduan Penyusunan Tata Naskah dan
Pengendalian Dokumen di lingkup RSUD Kota Tangerang adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dan
penyelenggaraan tata naskah dinas di instansi Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Tangerang;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dalam
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
dinas;
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata
naskah dinas.
E. Ruang Lingkup
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang sebagai salah satu
organisasi, mempunyai tugas melaksanakan kegiatan administratif sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam
melaksanakan tugas tersebut, ditunjang oleh salah satu komponen penting
ketatalaksanaan organisasi yaitu dokumen yang merupakan salah satu
unsur administrasi.
Ruang lingkup Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian
Dokumen di Lingkungan RSUD Kota Tangerang meliputi :
 Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo dan stempel serta
kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan,
pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan
pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
 Dalam panduan ini meliputi pengaturan tentang Kebijakan, Pedoman,
Panduan, Prosedur, Program, Laporan, Notulen, Formulir, dan
Sertifikat.

F. Pengertian Umum
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi
tata naskah dinas, penamaan lembaga singkatan dan akronim,
kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam rangka
penyelenggaraan tugas kedinasan disuatu organisasi.
3. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
4. Asas – asas tata naskah dinas adalah pedoman atau acuan dasar
mengenai pelaksanaan naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah di
Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang.
5. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap RSUD Kota
Tangerang.
6. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
7. Keputusan Direktur RSUD adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit
dan final.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat di bawahnya.
10. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
11. Dokumen adalah keterangan yang meyakinkan atau arsip yang
dipergunakan sebagai bahan pembuktian atau untuk mendukung suatu
hal dan biasanya berupa arsip penting dan asli.
12. Dokumen Absolut adalah dokumen yang sudah tidak digunakan lagi /
siap ditarik sesuai kebutuhan.
13. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
Bagian/Bidang/Instalasi/Unit di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Apabila

terjadi perubahan maka harus dilakukan penarikan dokumen lama
untuk kemudian diganti dengan dokumen baru. Dokumen tersebut
harus diberi stempel/cap “Dokumen Terkendali”.
14. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
internal/eksternal Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang, dan bila
terjadi perubahan maka tidak harus dilakukan penarikan dan
penggantian dokumen lama. Dokumen tersebut diberi stempel/cap
“Dokumen Tidak Terkendali”.
15. Dokumen tidak berlaku adalah dokumen yang telah digantikan dengan
dokumen baru dan dapat dilakukan pemusnahan terhadap dokumen
lama tersebut.
16. Dokumen eksternal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh
badan/instansi/pihak luar atau dalam Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Tangerang yang berkaitan dengan penugasan dan kedinasan
dengan Pemerintah Daerah Kota Tangerang.
17. Dokumen internal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Tangerang dan berlaku untuk kegiatan di dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang.
18. Pengubahan dokumen adalah kegiatan revisi dokumen.
19. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
20. Dokumentasi adalah suatu usaha aktif atau rangkaian pekerjaan yang
bertugas mengumpulkan, menyusun, menyelidiki/ meneliti dan
mengolah serta memelihara bahan guna menyiapkan informasi yang
bermanfaat.
21. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar
lingkungan instansi yang bersangkutan.
22. Komunikasi Internal adalah tata hubungan penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar gugus tugas/ unit pengolah dalam
organisasi secara vertikal dan horizontal.
23. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
24. Cap Dinas adalah tulisan dan/atau lambang rumah sakit yang
digunakan sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku, dan
dibubuhkan pada ruang tanda tangan.
25. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.

26. Penomoran adalah proses, cara, perbuatan memberi nomor atau angka
untuk memudahkan kegiatan revisi dokumen.
27. Catatan mutu adalah semua jenis arsip, data, slip, tanda tangan
persetujuan (approval) dan sejenisnya yang menyertai sebuah proses,
sebagai bukti tertulis bahwa proses tersebut telah dilaksanakan atau
dilakukan.
28. Masa retensi adalah tenggang waktu berlakunya Catatan Mutu.
29. Gugus Tugas adalah organisasi yang mengelola surat dinas dan atau
arsip dinamis aktif sebagai bahan kerja.
30. Regulasi adalah pengaturan. Regulasi dari luar rumah sakit adalah
peraturan yang tidak disusun oleh rumah sakit, berupa Undang-
Undang, Peraturan Menteri, Peraturan Walikota, dan lain-lain.

BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah dinas ada dua macam, naskah dinas arahan dan naskah
dinas korespondensi. Kedua naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai berikut.
1. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi
pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan,
penetapan, dan penugasan.
a. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas peraturan,
pedoman, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Panduan Praktik
Klinis (PPK).
1) PEDOMAN/ PANDUAN
a) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang
bersifat umum di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk
operasional dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan pedoman
merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
melaksanakan kegiatan dan dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan.
b) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan
yang lebih tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan
peraturan pejabat yang berwenang.
c) Susunan
(1) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan dan
ditulis di atas kertas dengan mencantumkan tulisan
lampiran, peraturan, nomor, tentang, dan nama

pedoman/panduan dengan menggunakan huruf kapital
serta ditempatkan secara simetris.
(2) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari
(a) tulisan pedoman/panduan dengan menggunakan
huruf kapital dan dicantumkan di tengah atas;
(b) rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris
dengan huruf kapital
(c) Judul PEDOMAN/PANDUAN dan PROGRAM pada
lampiran diketik dengan jenis huruf yang digunakan
Bookman Old Style ukuran 9 yang ditempatkan di
footer, mulai dari halaman kedua sampai seterusnya.
(pada halaman pertama tidak ada judul footer)
Contoh :
(d) Setiap lampiran PEDOMAN/PANDUAN dan

PROGRAM diberi halaman.
(3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman/panduan secara umum
terdiri dari
(a) pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud
dan tujuan, sasaran, asas, ruang lingkup, dan
pengertian umum;
(b) materi pedoman/ panduan;
(c) penutup, yang terdiri dari hal yang harus
diperhatikan dan penjabaran lebih lanjut.
(d) Bagian batang tubuh dalam pedoman/panduan
diketik menggunakan huruf bookman old style
dengan ukuran huruf 12.
(4) Kaki
Bagian kaki pedoman/panduan terdiri dari
a) nama jabatan pejabat yang menandatangani,
yang ditulis dalam huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
b) tanda tangan;

c) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital,
tanpa mencantumkan gelar.
d) Contoh Pedoman/Panduan
(1) Pedoman Pengorganisasian
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menjelaskan tentang fungsi unit kerja, perannya di
layanan rumah sakit dan apa yang diharapkan dari
layanan unit kerja untuk pencapaian tujuan rumah
sakit.
B. Maksud dan Tujuan
Berisi maksud dan tujuan dibuatnya pedoman, bukan
maksud dan tujuan akhir yang akan dicapai.
C. Sasaran
Sasaran yang dimaksud yakni target spesifik dan dapat
ditindaklanjuti yang perlu dicapai dalam kerangka
waktu yang lebih kecil, seperti satu tahun atau kurang,
untuk mencapai ojektifitas
tertentu. Sasaran menggambarkan tindakan atau
kegiatan yang terlibat dalam mencapai tujuan.
D. Ruang Lingkup
Berisi garis besar cakupan materi yang dibahas dalam
pedoman.
E. Batasan Operasional
Berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu
dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.
BAB II GAMBARAN UMUM

Memuat materi gambaran umum rumah sakit, tugas
pokok atau fungsi rumah sakit serta gambaran umum
unit kerja.
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang
Sub bab ini berisi gambaran umum rumah sakit
(sejarah, profil saat ini dan jenis-jenis layanan).
B. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Tangerang

Sub bab ini memuat tugas pokok dan fungsi rumah
sakit secara umum.
C. Gambaran Umum Gugus Tugas
Sub bab ini memuat tugas dan fungsi gugus tugas,
lingkup layanan gugus tugas.
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
Bab ini memuat tentang Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dasar
dan Tujuan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI
Bab ini memuat tentang
(1) struktur organisasi rumah sakit dan gambaran gugus
tugas didalam struktur organisasi rumah sakit;
(2) struktur organisasi unit/ gugus tugas yang dimulai
dari pejabat satu tingkat diatasnya.
(3) Uraian Tugas/ jabatan memuat tentang detail uraian
tugas masing-masing pejabat/petugas yang ada dalam
struktur organisasi unit kerja. Uraian tugas memuat
nama jabatan, hasil kerja yang diharapkan, uraian
tugas, tanggung jawab, wewenang dan syarat jabatan
dengan susunan sebagai berikut:
Uraian Tugas(....nama jabatan...)
JABATAN
KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan: ............
KRITERIA 2. Pengalaman Kerja minimal…
tahun
3. Keterampilan:.................
4. Pelatihan:.....................
5. Pelatihan:......................
TANGGUNG 6.
1. dst.
Bertanggung jawab atas………
JAWAB 2. Bertanggung jawab terhadap…
3. dst
WEWENANG 1. Berwenang memberikan………
2. Berwenang mengusulkan….…
3. Berwenang melaksanakan…...
4. Dst
TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
1. ……………. 1.1 ……………
1.2 ……………
1.3 dst
2. ………….. 2.1 …………….
2.2 ………………..
2.3 Dst

BAB V TATA HUBUNGAN KERJA
Memuat tentang tata hubungan kerja dengan unit kerja
lain secara internal, dan dengan pihak eksternal (jika
ada).
BAB VI POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
SUMBER DAYA MANUSIA
Memuat tentang kualifikasi, kebutuhan tenaga, dan tata
cara penghitungan tenaga (pola ketenagaan). Format pola
ketenagaan sebagai berikut:
Nama Kualifikasi Jumlah
Jabatan Pendidikan Sertifikasi Kebutuhan
Ka Instalasi Dokter Umum PPGD 1
Koordinator S1 Keperawatan PPGD 1
Pelaksana
BAB VII PENILAIAN KINERJA

Bab ini memuat tentang tata cara penilaian kinerja
petugas dalam hal ini menggunakan form Evaluasi
Kinerja Individual (EKI) yang telah ditetapkan,dengan
susunan:
A. Penilaian Kinerja SDM
B. Sasaran dan Tujuan
C. Instrumen Penilaian Kinerja
D. Pengembangan Sumber Daya Manusia
BAB VIII PROGRAM ORIENTASI

Memuat tentang ketentuan jenis dan materi orientasi baik
orientasi umum maupun orientasi khusus yang masing-
masing unit kerja. Orientasi Umum adalah orientasi yang
dilakukan oleh bagian SDM sedangkan orientasi khusus
diselenggarakan oleh gugus tugas masing-masing.
Sistematika penulisan:
A. Jenis Orientasi
1. Orientasi Umum
Hari Penanggung
Materi Waktu Metoda
Ke Jawab

2. Orientasi Khusus
Hari Materi Waktu Metoda Penanggung
Ke Jawab
B. Materi Orientasi
BAB IX PERTEMUAN / RAPAT
Memuat tentang pertemuan atau rapat-rapat yang
diadakan dan/atau diikuti oleh unit kerja berupa rapat
rutin dan rapat insidentil.
BAB X PELAPORAN
Bab ini memuat tentang jenis-jenis laporan yang harus
dibuat, format, periode dan kepada siapa dilaporkan.
BAB XI PENUTUP
Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan
pedoman.
(2) Pedoman Pelayanan

Format Pedoman Pelayanan Gugus Tugas (Bagian /
Instalasi):
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menjelaskan tentang fungsi gugus tugas (bagian /
instalasi), perannya di layanan rumah sakit dan apa
yang diharapkan dari layanan gugus tugas untuk
pencapaian tujuan rumah sakit.
Berisi maksud dan tujuan dibuatnya pedoman, bukan
maksud dan tujuan akhir yang akan dicapai.
C. Sasaran
Sasaran yang dimaksud yakni target spesifik dan dapat
ditindaklanjuti yang perlu dicapai dalam kerangka
waktu yang lebih kecil, seperti satu tahun atau kurang,
untuk mencapai ojektifitas

tertentu. Sasaran menggambarkan tindakan atau
kegiatan yang terlibat dalam mencapai tujuan.
D. Ruang Lingkup Pelayanan
Berisi garis besar cakupan materi yang dibahas dalam
pedoman (lingkup pelayanan gugus tugas).
Berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu
dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Dinas/ Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Standar Fasilitas / Sarana dan Prasarana
Standar Fasilitas / Sarana dan Prasarana yang harus
ada meliputi jenis dan jumlah: (1) ruangan, luas dan
fungsinya, (2) peralatan kerja,(3) mesin/ peralatan/
sarana lain yang menjadi tanggung jawab unit/ gugus
tugas, (4) Peralatan kantor, (5) Sarana penunjang:
sumber daya listrik, air, alat komunikasi dll. (6)
Peralatan keselamatan (APD)
B. Denah Ruang
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
Memuat jenis layanan dan proses layanan yang
dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan. Bab
ini sebagai penjabaran dari sub bab ruang lingkup
dalam Bab I.
BAB V PENGELOLAAN LIMBAH
Memuat sumber limbah (limbah dari hasil proses
layanan, barang kadaluwarsa, barang bekas,dll), jenis
limbah yang dihasilkan (umum, berbahaya, infeksius,
radioaktif), bentuk limbah (cair, padat, gas) dan cara
mengelola atau menangani limbah yang dilakukan
oleh gugus tugas yang bersangkutan.
BAB VI LOGISTIK
Memuat kebutuhan barang rutin dan non-rutin yang
dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan

meliputi :jenis bahan/barang yang dibutuhkan, cara
memperoleh, cara penyimpanan, cara pengawasan
dan pengendalian serta pencatatan dan pelaporannya.
BAB VII KESELAMATAN PASIEN
Memuat 6 sasaran keselamatan pasien, risiko yang
mungkin timbul dari pelayanan unit/gugus tugas dan
pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
BAB VIII KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
Memuat faktor-faktor risiko terjadinya kecelakaan
kerja di gugus tugas yang bersangkutan dan cara
penangannya, ketentuan umum tentang keselamatan
dan kesehatan SDM (cuci tangan dan penggunaan
APD), risiko terjadinya bahaya (insiden) K3,
identifikasi tempat-tempat berbahaya, pencegahan
terhadap risiko Kesehatan dan Keselamatan Kerja,
jenis APD dan ketentuan penggunaannya,
pemeriksaan kesehatan berkala yang secara
mandatory harus dilakukan.
BAB IX PENGENDALIAN MUTU
Memuat gambaran umum tentang mutu layanan yang
diharapkan dari unit/gugus tugas, hal-hal yang harus
dilakukan untuk menjaga mutu layanan (standar
input, proses dan output), pengukuran kepuasan
pelanggan, penanganan keluhan, saran pelanggan,
indikator mutu dan sasaran mutu unit/gugus tugas.
BAB X PENCATATAN DAN PELAPORAN
Memuat tentang jenis-jenis pencatatan dan pelaporan
yang harus dibuat, format, periode dan kepada siapa
dilaporkan.
BAB XI PENUTUP
Catatan :
1. Sistematika pedoman/panduan pengorganisasian/pelayanan tersebut
diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi pedoman/panduan.
2. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di RS yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian dalam akreditasi.

3. Asli pedoman/panduan dikelola oleh Sekretariat Akreditasi, sedangkan
di unit kerja berupa copy dengan stempel terkendali.
4. Pedoman/Panduan diketik dengan ketentuan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu:
 ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
 ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
 ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
 ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
5. Kata judul PEDOMAN/PANDUAN dan PROGRAM pada lampiran diketik
simetris dengan menggunakan jenis huruf Bookman Old Style ukuran 9
yang ditempatkan di footer, mulai dari halaman kedua sampai
seterusnya. (pada halaman pertama tidak ada judul footer)
Contoh :
6. Setiap lampiran PEDOMAN/PANDUAN dan PROGRAM diberi halaman.

7. Pedoman/panduan harus ditetapkan dengan surat keputusan.
8. Pedoman/panduan dibuat oleh masing-masing gugus tugas, dan
disetujui oleh Bidang/ Bagian untuk selanjutnya ditetapkan oleh
Direktur.
9. Bila Direktur atau pimpinan RSUD Kota Tangerang diganti maka
keputusan/ pedoman/ panduan ini tidak perlu diganti.
10. Dokumen akan selalu diperbaharui apabila Kementerian Kesehatan
menerbitkan pedoman/panduan layanan tertentu.

FORMAT 1 NASKAH PEDOMAN PENGORGANISASIAN
LAMPIRAN
NOMOR …………. TAHUN ……………
TENTANG
PEDOMAN ……………………………….
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
UNIT KERJA/ GUGUS TUGAS/ INSTALASI/ BAGIAN........
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
C. Sasaran
…………………………………………………………………………………
D. Ruang Lingkup
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
BAB II
GAMBARAN UMUM
A. Gambaran Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang

B. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit
C. Gambaran Umum Gugus Tugas
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
A. Visi
B. Misi
C. Falsafah
D. Nilai Dasar

E. Tujuan
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
A. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang

B. Struktur Organisasi unit/ gugus tugas
C. Uraian Tugas Kepala/ Koordinator Gugus Tugas
D. Uraian Petugas……………
BAB V
TATA HUBUNGAN KERJA
..........................................................................................................................
.....
............................................................
BAB VI
KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA DAN POLA KETENAGAAN
..........................................................................................................................
.....
............................................................
BAB VII
PENILAIAN KINERJA
A. Penilaian Kinerja Individual

1. …………………..
a.…………………………….
1) ………….
a) ………………
b) …………….
2) ………….
b.…………………………….
2. …………………
B. Pengembangan Sumber Daya Manusia
BAB VIII
KEGIATAN ORIENTASI
A. Jenis Orientasi

B. Materi Orientasi
BAB IX
PERTEMUAN/ RAPAT
..........................................................................................................................
.....
............................................................
BAB X
PELAPORAN
..........................................................................................................................
.....
............................................................
BAB XI
PENUTUP
..........................................................................................................................
.....
............................................................
Nama Jabatan,
Tanda tangan
Nama Lengkap

FORMAT 1.A NASKAH PEDOMAN PELAYANAN
LAMPIRAN
NOMOR …………… TAHUN …………….
TENTANG
PEDOMAN ……………………………………
PANDUAN PELAYANAN
UNIT KERJA/ GUGUS TUGAS/ INSTALASI/ BAGIAN........
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dan Uraian Tugas

B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Dinas/ Jaga
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Standar Fasilitas/ Sarana dan Prasarana

B. Denah Ruang
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
..........................................................................................................................
.....
.....................................................................................

BAB V
PENGELOLAAN LIMBAH
BAB VI
LOGISTIK
..........................................................................................................................
.............
BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
A. Enam (6) Sasaran Keselamatan Pasien

B. Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
BAB VIII
KESELAMATAN KERJA
..........................................................................................................................
.............
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
A. Gambaran Umum
B. Indikator Mutu unit/ gugus
C. Sasaran Mutu unit/ gugus
BAB X
PELAPORAN
..........................................................................................................................
............................................................
BABXI
PENUTUP
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan cap
Nama Lengkap

FORMAT 1.B NASKAH PEDOMAN PELAYANAN
LAMPIRAN
NOMOR …………… TAHUN …………….
TENTANG
PANDUAN ……………………………………
PANDUAN PELAYANAN
……………………...............
BAB I
DEFINISI
A. Latar Belakang
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II
RUANG LINGKUP
….........................................................................................................….......
…....
................................................................................................................
BAB III
TATA LAKSANA
…..........................................................................................................
…..............
......................................................................................................
BAB IV
DOKUMENTASI
…..........................................................................................................
…..............
......................................................................................................
Nama Jabatan,
Tanda tangan dan cap

Nama Lengkap
2) STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
a) Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana, kapan harus
dilakukan, di mana, dan oleh siapa dilakukan.
SPO administrasi RSUD Kota Tangerang merupakan
prosedur operasional standar dari berbagai proses
penyelenggaraan administrasi RSUD Kota Tangerang.
Ketentuan lebih lanjut tentang SPO administrasi RSUD Kota
Tangerang diatur dengan peraturan perundang-undangan.
b) Susunan
Format SPO sebagai berikut:
1) Kotak Heading, yang terdiri dari:
(a) Kolom Logo dan Nama RSUD Kota Tangerang
(b) Kolom Judul SPO, diberi judul/nama sesuai dengan
proses kerjanya, misal: Konsultasi Medis, Biopsi Ginjal,
Persiapan Pasien Operasi, Penerimaan Mahasiswa Baru,
dan sebagainya. Judul SPO diketik simetris di dalam
kotak judul dengan huruf kapital dan jenis huruf
bookman old style 12.
(c) Kolom No. Dokumen, Nomor SPO dibuat urut dari angka
1 untuk setiap gugus tugas/ jenis pelayanan, diketik
dengan huruf bookman old style 12,center- top, pada
kotak nomor dengan format sebagai berikut:
188.5 / 000 – XXX / 2000
Tahun
Kode Gugus / Pelayanan
Nomor Urut 3 digit
Kode SPO
(d) Kolom No. Revisi, diisi status revisi SPO. Untuk SPO
baru nomor revisi diberi nomor 00, SPO revisi pertama
diberi nomor 01, revisi ke-2 diberi nomor 02, revisi ke-3
diberi nomor 03, dan setelah revisi ke-3 hendaknya
kembali ke revisi 00.Nomor revisi SPO diketik di dalam
kotak nomor revisi dengan huruf bookman old style 12,
center-top.

(e) Kolom Halaman, diisi nomor halaman yang
bersangkutan dengan mencantumkan juga total
halaman, dengan pemisah garis miring (/). Contoh:
halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, halaman
terakhir : 5/5. Nomor halaman diketik di dalam kotak
nomor halaman dengan huruf bookman old style 12,
center-top.
(f) Kolom SPO, diberi penamaan STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO), diketik simetris dengan huruf
kapital, jenis huruf bookman old style 12.
(g) Kolom Tanggal Terbit, diisi tanggal sesuai terbitnya atau
diberlakukannya SPO. Diketik di dalam kotak tanggal
terbit dengan huruf bookman old style 12, center-top.
(h) Kolom Ditetapkan, diketik dengan huruf pertama kapital
dilanjutkan dengan kata nama jabatan pimpinan diketik
dengan huruf pertama kapital, diberi tanda tangan
pimpinan dan nama terang penandatangan. Tandatangan
hanya dituangkan pada halaman pertama. Jenis huruf
bookman old style 12, center-top.
Catatan:
 Kepala SPO pada halaman-halaman berikutnya hanya memuat: Logo
dan nama kantor, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan
Halaman.
2) Batang Tubuh / Isi SPO

(1) Kata Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit
Terkait diketik di margin kiri dengan huruf kapital
berurutan ke bawah. Jenis huruf bookman old style 12.
(2) Setiap kata diterangkan secara singkat, jelas, dan urut
sesuai kronologi prosedur atau tata cara pelaksanaan
kegiatan prosedur tersebut.
(3) Kolom Pengertian, berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian.
(4) Kolom Tujuan, berisi tujuan pelaksanaan SPO secara
spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……..”
(5) Kolom Kebijakan, berisi :

Kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yang menjadi
dasar dan garis besar dibuatnya SPO tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan/ keputusan dari
kebijakan terkait.
(6) Kolom Prosedur, bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu, dan staf/petugas
yang berwenang. Didalamnya dapat dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi
dalam proses kerja tersebut. Bila memungkinkan
diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut:
SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN dan BAGAIMANA (who,
what, where, when, how). Siapa melakukan apa, dimana
dilakukan, kapan dilakukan dan bagaimana cara
melakukannya.
(7) Kolom Unit Terkait, berisi unit-unit terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
3) Penutup SPO:
Penutup SPO dapat berupa (jika ada):
(a) Lampiran-lampiran dari kegiatan prosedur.
(b) Diagram alir tahapan kegiatan
Catatan:
1. SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut.
2. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan, untuk SPO
pelayanan pasien harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien, untuk SPO profesi harus megacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
3. Format SPO merupakan format minimal, format ini dapat diberi
tambahan materi namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
dalam SPO.
4. SPO diketik dengan ukuran margin atas 2 cm, bawah 2,5 cm, kanan 2
cm dan kiri 3 cm, font bookman old style ukuran 12, dan spasi 1 atau

1,5 sesuai kebutuhan. Judul SPO diketik dengan font bookman old
style ukuran 12.
5. Ukuran kertas yang digunakan adalah F4 80 gram.

6. SPO akan dievaluasi sesuai kebutuhan atau setiap 3 tahun sekali.
7. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing gugus tugas, sehingga
diketahui apakah SPO masih dapat dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/ direvisi.

FORMAT 2 NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
JUDUL SPO
(bookman old style 12, Center, Bold)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

188.5 / 000 – XXX / 00 0/0
2000 (bookman old (Bookman old (Bookman old
style 12, Center) style 12, style 12,
Ditetapkan
Center) Center)
STANDAR
Tanggal Terbit Direktur RSUD Kota
PROSEDUR
00 Bulan 20… Tangerang
OPERASIONAL
(Bookman old style (Bookman old style 12,
(SPO)
12, Center) Center)
(Bookman old style
12, Center, Bold)
PENGERTIAN (Bookman old style 12, Justify)

(Bookman old syle
12, Left-top)
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

UNIT TERKAIT
3) PANDUAN PRAKTIK KLINIS

a) Pengertian
Panduan Praktik Klinis adalah istilah teknis sebagai
pengganti Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam Undang-
undang Praktik Kedokteran 2004 dan Undang-Undang
Keperawatan yang merupakan istilah administratif. Penggantian
ini perlu untuk menghindarkan kesalah pahaman yang mungkin
terjadi, bahwa “standar” merupakan hal yang harus dilakukan
pada semua keadaan. Jadi secara teknis Standar Prosedur
Operasional (SPO) dibuat berupa Panduan Praktik Klinis (PPK)
yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau lebih: alur
klinis (Clinical Pathway), protokol, prosedur, algoritme, standing
order.
b) Susunan
1) Kotak Heading, yang terdiri dari:
(a) Kolom Logo dan Nama RSUD Kota Tangerang
(b) Kolom Judul PPK, diberi judul/nama sesuai dengan
proses kerjanya, misal: Panduan Praktik Klinis (PPK)
Pneunomia Covid-19 Berat Pada Anak. Judul PPK diketik
simetris di dalam kotak judul dengan huruf kapital dan
jenis huruf bookman old style 12.
(c) Kolom No. Dokumen, Nomor PPK dibuat urut dari angka
1 untuk setiap gugus tugas/ jenis pelayanan, diketik
dengan huruf bookman old style 12,center- top,
pada kotak nomor dengan format sebagai berikut:
188.5 / 000 – XXX / 2000
Tahun
Nomor Urut 3 digit
Kode PPK
(d) Kolom No. Revisi, diisi status revisi PPK. Untuk PPK
baru nomor revisi diberi nomor 00, PPK revisi pertama
diberi nomor 01, revisi ke-2 diberi nomor 02, revisi ke-3
diberi nomor 03, dan setelah revisi ke-3 hendaknya

kembali ke revisi 00.Nomor revisi PPK diketik di dalam
kotak nomor revisi dengan huruf bookman old style 12,
center-top.
(e) Kolom Halaman, diisi nomor halaman yang

bersangkutan dengan mencantumkan juga total
halaman, dengan pemisah garis miring (/). Contoh:
halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, halaman
terakhir : 5/5. Nomor halaman diketik di dalam kotak
nomor halaman dengan huruf bookman old style 12,
center-top.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh PPK terdiri dari:
(a) Pengertian
(b) Anamnesis
(c) Pemeriksaan Fisik
(d) Kriteria diagnosis
(e) Diagnosis Kerja
(f) Diagnosis Banding
(g) Pemeriksaan Penunjang
(h) Tata Laksana
(i) Edukasi (Hospital Health Promotion)
(j) Prognosis
(k) Tingkat Evidens*
(l) Tingkat Rekomendasi*
(m) Penelaah Kritis*
(n) Indikator
(o) Kepustakaan
Catatan:
* Bila memungkinkan dan sesuai kemampuan rumah sakit dan
diputuskan oleh Direktur RS atas rekomendasi Komite Medis
dan atau Komisi HTA.
 Bagian batang tubuh PPK diketik meggunakan huruf
bookman old style ukuran 12
3) Kaki

Bagian kaki Panduan Praktik Klinis (PPK) terdiri dari:
1) tempat dan tanggal pembuatan PPK;
2) mengetahui Direktur RSUD Kota Tangerang dibagian tepi kiri
dan Ketua SMF yang bertanggung jawab pada Panduan Praktik
Klinis yang akan dilaksanakan.;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, pangkat dan NIP (bila ASN), untuk nama
lengkap ditulis dengan huruf awal kapital

FORMAT 3. PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

…………………………………………………………..
(bookman old style 12, Center, Bold)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

188.5 / 000 – XXX / 00 0/0
2000 (bookman old (Bookman old (Bookman old
style 12, Center) style 12, style 12,
PENGERTIAN Center)
(Bookman old style 12, Justify) Center)
(Bookman old syle
12, Left-top)
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
FISIK
KRITERIA
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS
BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

TATALAKSANA
EDUKASI
PROGNOSIS
TINGKAT EVIDENS
TINGKAT
REKOMENDASI
PENELAAH KRITIS
INDIKATOR
KEPUSTAKAAN
Tempat, tanggal, bulan, tahun
DIREKTUR RSUD, Ketua SMF,
Tanda tangan Tanda tangan
Nama lengkap Nama lengkap

Pangkat Pangkat
NIP NIP

b. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu
Keputusan,
1. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
a) menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/
keanggotaan/material/peristiwa;
b) menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
c) menetapkan pelimpahan wewenang.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Keputusan adalah pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
(a) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(b) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(c) nomor Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris dengan ketentuan penomoran naskah dinas yang
berlaku;
(d) kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;
(e) judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital;

(f) nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, yang
ditulis dengan huruf kapital dan tidak diakhiri dengan tanda
baca.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
(a) kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya Keputusan dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua diketik di margin kiri;
(b) Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap
pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang
merupakan kesatuan pengertian.
(c) Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan
huruf kecil diikuti tanda baca titik, kata bahwa dengan
huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma.
3) Dasar Hukum
(a) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran
Keputusan.
(b) Dasar hukum memuat peraturan perundang-undangan
yang digunakan sebagai dasar hukum yang tingkatannya
sama atau lebih tinggi.
(c) Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum lebih dari satu, maka perlu diperhatikan tata
urutan/hirarki secara kronologistanggal/tahun terbitnya
peraturan perundang-undangan tersebut. Hirarki peraturan
sesuai dengan UU No. 10 Tahun 2004 diurutkan sebagai
berikut :
1. Undang-undang,
2. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang,
3. Peraturan Pemerintah,
4. Peraturan Presiden,
5. Keputusan Presiden,
6. Peraturan Menteri,
7. Keputusan Menteri,
8. Peraturan Daerah,
9. Peraturan Walikota
10. Keputusan Walikota

Disusul dengan Peraturan/Keputusan yang berlaku di
lingkungan Rumah Sakit.
(d) Setiap dasar hukum diawali urutan angka diikuti tanda baca
titik dan pada setiap kalimat diakhiri dengan tanda baca
titik koma.
4) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut.
(a) Diktum dimulai dengan kata MEMUTUSKAN yang ditulis
dengan huruf kapital dan diikuti kata menetapkan di tepi kiri
dengan huruf awal kapital sejajar dengan kata Menimbang
dan Mengingat.
(b) Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi
dengan Salinan dan Petikan sesuai dengan peraturan
perundang undangan.
5) Batang Tubuh
(a) Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh
Keputusan sama dengan ketentuan dalam penyusunan
Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan
dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya.
(b) Semua substansi dicantumkan pada saat berlakunya
keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya.
(c) Materi kebijakan dapat dibuat dalam pasal-pasal di dalam
keputusan atau sebagai lampiran keputusan, pada halaman
terakhir lampiran ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
6) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
(a) tempat dan tanggal penetapan Keputusan, berupa Kata
Ditetapkan di ........ (diisi nama kota) dengan huruf awal
kapital dan kata pada tanggal …… (diisi tanggal penetapan)
dengan huruf kecil, diketik berurutan ke bawah di sebelah
kanan bawah.
(b) jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;

(c) tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
(d) nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, yang
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4. Lampiran Surat Keputusan

a) Kepala Naskah Kebijakan:
(a) Kata LAMPIRAN, KEPUTUSAN…….., NOMOR……TAHUN…..
dan judul keputusan TENTANG……. dicantumkan berurutan
ke bawah di sebelah kanan atas.
(b) Kata KEPUTUSAN dan judul Keputusan diketik simetris
dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri
tanda baca.
(c) Penomoran naskah kebijakan :
188.4 / 000 – XXX / 2000
Tahun
Kode Gugus Tugas / Pelayanan
Nomor urut 3 digit
Kode Klasifikasi
7) Batang Tubuh Naskah Kebijakan:
(a) Materi kebijakan, diawali dengan urutan angka diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke
bawah di margin kiri.
(b) Apabila materi kebijakan memuat hal-hal yang lebih rinci,
maka dibuat menjadi Kebijakan Umum dan Kebijakan
Khusus.
8) Penutup Naskah Kebijakan:
Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik
berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, dan
diketik di sebelah kanan bawah.
Catatan :
1) Kebijakan ditandatangani oleh Direktur.
2) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
keputusan.

3) Lampiran halaman kedua dan seterusnya harus diberikan judul
kebijakan dan halaman (footer) dengan jenis huruf yang
digunakan bookman old style ukuran 9.
Contoh :
4) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur.

5) Diketik dengan jenis huruf yang digunakan bookman old style
ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
6) Jenis kertas yang digunakan HVS 80 gram dengan ukuran Folio /
F4.
7) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani, terlebih dahulu
diparaf hierarkis dan paraf koordinasi.
8) Penulisan nama menggunakan gelar, pangkat, dan nomor induk
pegawai, nama lengkap pejabat/ penandatanganan ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal kata.
5. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
6. Hal yang Perlu Diperhatikan
Pengertian, kewenangan, format, dan tata cara penulisan keputusan
yang bersifat pengaturan disesuaikan dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Format 4 Keputusan/ Kebijakan Direktur RSUD Kota Tangerang
KOP RSUD
Kota
KOP RSUD Tangerang
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

NOMOR: 188.4 / 000 – XXX / 2022
Judul
Keputusan
ditulis dengan
TENTANG huruf kapital
………………………………………………..
………………………………………………..
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Memuat alasan
tentang
perlu ditetapkan
Menimbang: a. bahwa..............................................................; Keputusan
a) bahwa.............................................................;
b) dan seterusnya.................................................;
Memuat
Mengingat : 1. .......................................................................; Ketentuan
perundang-
undangan
2. ....................................................................... yang menjadi
dasar
3. dan seterusnya..................................................; ditetapkannya
Peraturan
MEMUTUSKAN
Memuat
Menetapkan: - (dikosongkan saja) subtansi
tentang
KESATU : kebijakan
yang
ditetapkan
KEDUA :
KETIGA :
Kota sesuai
KEEMPAT : dan seterusnya dengan
alamat
instansi
&tanggal
penandatanga
Ditetapkan di : nan
Pada tanggal :
Nama jabatan
Nama Jabatan, &
nama lengkap
yang
TandaDokumen
Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian tangan dan cap ditulis
Pagedengan
37
huruf kapital
Nama Lengkap
c. Naskah Dinas Penugasan
1) SURAT PERINTAH
(a) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat
yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai
lainnya yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
tertentu.
(b) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
(c) Susunan
(1) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari:
 kop naskah dinas
 kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
 nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
(2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
 Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
perintah; dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat perintah tersebut.
 Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris,
diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kata kepada

ditulis kata untuk disertai perintah-perintah yang harus
dilaksanakan.
(3) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari:
 tempat dan tanggal surat perintah;
 nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
 tanda tangan pejabat yang menugasi;
 nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
perintah, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya;
 cap dinas.
(4) Distribusi dan Tembusan

 Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat
perintah.
(5) Hal yang Perlu Diperhatikan

 Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
 Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri
dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
 Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selesai dilaksanakan.

Format 5 SURAT PERINTAH
KOP RSUD
Kota
Tangerang
KOP RSUD
SURAT PERINTAH
NOMOR …………………………… Nama
jabatan yang
menandatan
Nama yang memberikan perintah : ………………………… gani
Jabatan : …………………………
Daftar pejabat
MEMERINTAHKAN yang menerima
perintah
Kepada :
a. Nama : ……………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………
Untuk :
…………………………………………………………….. Memuat
Substansi
…………………………………………………………………….. arahan yang
diperintahkan
………………….
……………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
………………….
Kota sesuai
dengan
alamat
Ditetapkan di : instansi
&tanggal
Pada tanggal : penandatanga
nan
Nama Jabatan,
Nama jabatan
Tanda tangan dan cap &
nama lengkap
yang
Nama Lengkap ditulis dengan
huruf kapital

Tembusan:
1. ……………….
2. ……………….
2. SURAT PERINTAH TUGAS

a) Pengertian
Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan atau
pejabat yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau
pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
c) Susunan
(1) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari
1) kop naskah dinas
2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
(2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang

mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai tugastugas yang harus dilaksanakan.
(3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari:
1) tempat dan tanggal surat tugas;
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
5) cap dinas.
(4) Distribusi dan Tembusan

 Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
(5) Hal yang Perlu Diperhatikan

 Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
 Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari
kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
 Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.

Format 6 SURAT PERINTAH TUGAS
KOP RSUD
Kota
Tangerang
KOP RSUD
SURAT PERINTAH TUGAS Penomoran

yg berurutan
NOMOR …………………………… dalam satu
tahun takwin
Dasar : …………………………………………………………….
……………………………………………………………. Memuat
Peraturan/ dasar
ditetapkan Surat
MEMERINTAHKAN Tugas
Kepada : 1. Nama :……………………………………

Pangkat/Gol : ……………………………….. Daftar Pejabat
yang menerima
NIP : ……………………………….. tugas
Jabatan : ………………………………..
2. Nama : ………………………………...
Pangkat/Gol : ………………………………...
NIP : ………………………………...
Memuat
Jabatan : ………………………………... Substansi
arahan yang
ditugaskan
Untuk : 1. ………………………….
2. …………………………
3. ………………………..
Kota sesuai
dengan
alamat
Ditetapkan di : instansi
&tanggal
Pada tanggal : penandatanga
nan
Nama Jabatan,
Nama jabatan
Tanda tangan dan cap &
nama lengkap
yang
Nama Lengkap ditulis dengan
Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page
huruf 43
kapital
2. Naskah Dinas Korespondensi
A. NOTA DINAS
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan,
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, atau penyampaian kepada
pejabat lain. Nota dinas memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang,
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan
organisasi sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian kepala nota dinas terdiri dari:
(1) kop naskah dinas RSUD Kota Tangerang memuat sebutan
pemerintah daerah, nama perangkat daerah, nama RSUD,
alamat, nomor dan nomor telepon;
(2) kata nota dinas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) singkatan kepada, ditulis dengan huruf awal kapital;
(4) kata dari, ditulis dengan huruf awal kapital;
(5) kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital;
(6) kata tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital
(7) kata nomor, ditulis dengan huruf awal kapital
(8) kata sifat, ditulis dengan huruf awal kapital
(9) kata lampiran, ditulis dengan huruf awal kapital
(10)kata hal, ditulis dengan huruf awal kapital
(b) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi,
dan penutup ditulis secara singkat, padat, dan jelas.
(c) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat,
pangkat, NIP dan tembusan (jika perlu).
Format 7 NOTA DINAS
KOP RSUD
Kota
Tangerang
KOP RSUD
NOTA DINAS
Kepada : ……………………………………………………..
Dari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..
Sifat : ……………………………………………………..
Lampiran : ……………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………..
…………………………………………………………………… Memuat
laporan,
……………………………………………………………………………... pemberitahuan,
pernyataan,
………………………… atau
permintaan
…………………………………………………………………… yang
sifatnya rutin,
……………………………………………………………………………... berupa catatan
ringkas
…………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
…………………………
Nama Jabatan, Nama jabatan

&
nama lengkap
Tanda tangan yang
ditulis dengan
huruf kapital
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
B. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan
pertemuan.
2. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
1) kop naskah dinas RSUD Kota Tangerang memuat sebutan
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah
kop surat undangan;
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
4) kata Yth., ditulis di sisi kanan sejajar dengan nomor surat,
yang diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi
surat (jika diperlukan).
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
1) alinea pembuka;
2) isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat,
dan acara;
3) alinea penutup.

c. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat
ditulis dengan huruf awal kapital.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada
surat undangan dapat ditulis pada lampiran;
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
Format 8 SURAT UNDANGAN
KOP RSUD
Kota
Tangerang
KOP RSUD
Tempat, tanggal, bulan dan tahun Tempat dan

tanggal
Kepada pembuatan
surat
Nomor : Yth ………………………
Sifat : ……………………… Alamat tujuan
Lampiran : yang
ditulis di bagian
Hal : Undangan di- kiri,
…………. dan jumlahnya
cukup
banyak, dapat
dibuat
pada daftar
………………… (Alinea pembukaan dan isi)……… lampiran
…………………………………………………………
Hari : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Pukul : ……………………………..
Tempat : ……………………………..
Acara : ……………………………..
…………………(Alinea penutup)……………………
…………………………………………………………………
……………………
Nama jabatan
&
NAMA JABATAN nama lengkap
yang
ditulis dengan
tanda tangan dan stempel huruf kapital
NAMA
Tembusan:
1…………….
2.……………

Format 8.a LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
LampiranSurat:……..
Nomor:…/…/…/……
Tanggal: ……………..
DAFTAR PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. ..……………………………………………..………………………………………
2. ..……………………………………………..………………………………………
3. ..……………………………………………..………………………………………
4. ..……………………………………………..………………………………………
5. ..……………………………………………..………………………………………
6. ..……………………………………………..………………………………………
7. ..……………………………………………..………………………………………
8. ..……………………………………………..………………………………………
9. ..……………………………………………..………………………………………
10. .……………………………………………..………………………………………
NAMA JABATAN
tanda tangan dan stempel
NAMA

C. SURAT BIASA
1. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2. Kewenangan
Surat biasa ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah
kop surat biasa;
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
4) kata Yth., ditulis di sisi kanan sejajar dengan nomor surat,
yang diikuti dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi
surat (jika diperlukan).
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari
(b) alinea pembuka;
(c)isi surat;
(d) alinea penutup.
c. Kaki
Bagian kaki surat biasa terdiri dari nama jabatan ditulis dengan

huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan
huruf awal kapital.
Format 9 SURAT BIASA

KOP RSUD
Kota
Tangerang
KOP RSUD
Tempat, tanggal, bulan dan tahun Tempat dan

tanggal
Kepada pembuatan
surat
Nomor : Yth ………………………
Sifat : ………………………
Alamat tujuan
Lampiran : yang
Hal : ditulis di bagian
kiri,
…………. dan jumlahnya
cukup
banyak, dapat
dibuat
pada daftar
lampiran
…………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………… Isi surat

…………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………
Nama jabatan
&
nama lengkap
NAMA JABATAN yang
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA

Tembusan:
1…………….
2.……………
4. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian. Naskah laporan dapat dibuat
dengan 2 format yaitu laporan deskriptif/ narasi dan laporan yang
dibuat dalam bentuk tabel.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
3. Susunan
a. Kepala
pemerintah daerah, nama perangkat daerah, nama RSUD, alamat,
nomor dan nomor telepon.
2) Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum/ latar belakang,
landasan hukum serta maksud dan tujuan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c. Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;

2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, pangkat dan NIP, untuk nama lengkap ditulis
dengan huruf awal kapital
Format 10 LAPORAN
KOP RSUD
Kota
Tangerang
KOP RSUD
LAPORAN Judul
Laporan
TENTANG yang ditulis
dengan
…………………………………………….. huruf
kapital
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
C. Ruang Lingkup
II. Kegiatan yang Dilaksanakan
Memuat
III. Hasil yang Dicapai Laporan
tentang
pelaksanaan
tugas
kedinasan
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Kota seusai
dengan
alamat
instansi dan
Dibuat di ………………….. tanggal
penandatanga
Pada tanggal ………………….. nan,
nama jabatan,
Nama Jabatan, tanda
tangan dan
nama
lengkap
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
Format 10.a LAPORAN MONITORING
KOP RSUD
Kota
Tangerang
KOP RSUD
LAPORAN MONITORING Judul

Laporan
………………………………………………………. yang ditulis
dengan
huruf
kapital
STANDAR/ PEDOMAN/
WAKTU HASIL TINDAK
NO. SPO/ PROGRAM/ REKOMENDASI
MONITORING MONITORING LANJUT
KEGIATAN
Memuat
Laporan
kegiatan
monitoring
Kota seusai
dengan
alamat
Dibuat di ………………….. instansi dan
Pada tanggal ………………….. tanggal
penandatanga
nan,
Nama Jabatan, nama jabatan,
tanda
tangan dan
nama
Nama Lengkap lengkap
Pangkat
NIP

Format 10.b LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
KOP RSUD
Kota
Tangerang
KOP RSUD
LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT Judul

Laporan
………………………………………………………. yang ditulis
dengan
huruf
kapital
STANDAR/
NO. PEDOMAN/ WAKTU HASIL REKOMENDASI TINDAK
SPO/ PROGRAM/ EVALUASI EVALUASI LANJUT
KEGIATAN Memuat
Laporan
kegiatan
evaluasi dan
tindak lanjut
Kota seusai
dengan
alamat
instansi dan
Dibuat di ………………….. tanggal
penandatanga
Pada tanggal ………………….. nan,
nama jabatan,
tanda
Nama Jabatan, tangan dan
nama
lengkap
Nama Lengkap
Pangkat
NIP

E. PROGRAM KERJA
1. Pengertian
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan
organisasi.
2. Tujuan
a. Umum:
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga
tujuan program dapat tercapai.
b. Khusus:
1) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
2) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan
dapat tercapai.
3) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
3. Susunan
a. Kepala Naskah Program:
Kata PROGRAM dan nama program kegiatan serta tahun
pelaksanaan program, diketik simetris dengan huruf kapital
berurutan ke bawah, tanpa diakhiri tanda baca apapun.
Contoh:
o Nama program: program peningkatan mutu layanan Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Tangerang Tahun 2015, maka
ditulis: PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA
TANGERANG TAHUN 2015
o Nama program: program diklat Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Tangerang tahun 2014-2017, maka ditulis: PROGRAM
KEGIATAN DIKLAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA
TANGERANG TAHUN 2014-2017.
b. Batang Tubuh Naskah Program:

Batang tubuh Naskah Program minimal terdiri dari 9 item dengan
sistematika sebagai berikut:
1) Pendahuluan
2) Latar Belakang
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5) Cara melaksanakan kegiatan
6) Sasaran
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan, dan
9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut di atas adalah minimal, rumah
sakit/unit kerja dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan :
ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.
Petunjuk penulisan:
1) Kata PENDAHULUAN diketik dengan huruf kapital, diawali angka
romawi. Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan program.
2) Kata LATAR BELAKANG, TUJUAN, KEGIATAN POKOK DAN
RINCIAN KEGIATAN, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN,
SASARAN, JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN, EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN, DAN PENCATATAN, PELAPORAN
DAN EVALUASI KEGIATAN diketik berurutan ke bawah dengan
huruf kapital setelah PENDAHULUAN.
3) LATAR BELAKANG adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-

data sehingga alasan diperlukannya program tersebut dapat lebih
kuat.
4) TUJUAN disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
5) KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
program tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
6) CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa dengan cara membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
7) SASARAN adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran program menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisasikan tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan dan
memenuhi kaidah “SMART” sebagai berikut:
a. Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik pula.
b. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan.
Oleh karena itu metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c. Aggressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Misalnya kita
bisa menetapkan sasaran “pengurangan kematian misalnya di
IGD hanya sampai setingkat tertentu, namun “meniadakan
kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.

d. Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya:
mengurangi komplain pasien sebesar 50%.
e. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relative pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke
beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 (satu) tahun. Kalau
ada program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudahdan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran.
8) JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN adalah merupakan
perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun
maka jadwal yang dibuat adalah jadwal 5 tahun.
Jadwal dapat dibuat tabel sebagai berikut:

N KEGIATAN BULAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan
Tim
2 Rapat Tim
3 Dst
9) EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Oleh karena itu, yang ditulis dalam
program adalah kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan harus dibuat. Jadi
yang harus ditulis didalam program adalah cara atau bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
10) PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan, oleh karena itu yang ditulis di
dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan.Laporan harus
diserahkan/ditujukan kepada siapa saja.
Evaluasi Kegiatana dalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam program bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
c. Penutup Naskah Program

Tempat dan tanggal, kemudian nama jabatan/ pejabatan pembuat dan
nama lengkap.
Format 11 PROGRAM KERJA
LAMPIRAN
NOMOR …………. TAHUN ……………
TENTANG
PROGRAM KERJA ………………………
PROGRAM BAGIAN / INSTALASI .....................TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA TANGERANG
I. PENDAHULUAN
.....................................................................................................................
..........
II. LATAR BELAKANG

.....................................................................................................................
..........
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
................................................................................................................
.........

2. Tujuan Khusus
..................................................................................................................
.........
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

.....................................................................................................................
..........
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

....................................................................................................................
.........
VI. SASARAN
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

TAHUN 2015
No KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

....................................................................................................................
.........
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

....................................................................................................................
.........
Demikian Program Bagian / Instalasi .................... tahun ....... dibuat untuk

dapat dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya.
…………….,.................
Mengetahui,

Nama Pejabat ...…………, Bidang/ Bagian/ Komite,
……………………………… ………………………..
F. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

1. Pengertian
Kerangka Acuan/Term Of Reference (TOR) Program adalah naskah
dinas yang berisi panduan/protokol dalam melaksanakan program
kerja. Program dibuat setiap satu tahun sekali. Program dilakukan
peninjauan kembali dan pembaharuan secara berkala bila terjadi
perubahan lingkungan rumah sakit atau insiden baru.
Kerangka Acuan Kerja merupakan dokumen perencanaan kegiatan yang
memuat semua penjelasan/keterangan mengenai latar belakang, apa,
mengapa, siapa, kapan, di mana, bagaimana, dan berapa perkiraan
biayanya suatu kegiatan.
2. Susunan
a. Kepala Naskah Kerangka Acuan Kerja:
Kata Kerangka Acuan Kerja dan program kegiatan serta tahun
pelaksanaan program, diketik simetris dengan huruf kapital
berurutan ke bawah, tanpa diakhiri tanda baca apapun.
Contoh:
o Nama program: Kerangka Acuan Kerja peningkatan mutu
layanan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang Tahun
2015, maka ditulis: KERANGKA ACUAN KERJA
PENINGKATAN MUTU LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KOTA TANGERANG TAHUN 2015

b. Batang Tubuh Naskah KAK:
Batang tubuh Naskah Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan
sistematika sebagai berikut:
1) Latar Belakang (why) terdiri dari:
 Dasar hukum
Menjelaskan dasar hukum yang terkait dan kebijakan
Kementerian Negara yang merupakan dasar keberadaan
kegiatan/aktivitas berkenaan berupa Peraturan
Perundangan yang berlaku, Rencana Strategis Rumah Sakit
Umum Daerah, dan Tugas Fungsi Rumah Sakit Umum
Daerah.
 Gambaran umum
Gambaran umum merupakan penjelasan secara singkat
mengapa (why) kegiatan tersebut dilaksanakan dan alasan
penting kegiatan tersebut dilaksanakan serta keterkaitan
kegiatan yang dipilih dengan kegiatan keluaran (output)
dalam mendukung pencapaian sasaran dan kinerja
program/yang pada akhirnya akan mendukung pencapaian
tujuan kebijakan.
2) Tujuan (why)
Tujuan adalah suatu keadaan/ kondisi yang ingin dicapai
dengan kegiatan tersebut. Untuk itu, rumusan tujuan harus
menjelaskan mengenai:
 Keluaran hasil (output/ outcome) dari kegiatan tersebut.
 Manfaat (benefit) dari keluaran/ hasil yang diperoleh
 Dampak (impact) yang akan diperoleh setelah dihasilkannya
keluaran/ hasil kegiatan tersebut.
3) Sasaran
Uraian dalam item “sasaran” bersifat optional, artinya dapat
ditulis apabila dipandang perlu untuk menggambarkan alur 'KAK
secara keseluruhan. Penjelasan yang diuraikan, berisi keterangan
yang spesifik mengenai tujuan dan atau tujuan yang ingin
dicapai dalam jangka waktu yang lebih pendek.
4) Ruang Lingkup

Pada tahap ini cakupan atau batas – batas kegiatan yang akan
dilakukan, serta tahapan yang dimaksud dalam kegiatan
tersebut.
5) Metodologi (how)
Menjelaskan bagaimana (how) cara pelaksanaan kegiatan baik
berupa metode pelaksanaan serta komponen untuk mendukung
pencapaian keluaran (output) kegiatan atau cara untuk
melakukan kegiatan sehingga diperoleh kesimpulan yang baku.
Untuk kegiatan berupa Studi Kebijakan/ Kajian, perlu dituliskan
tempat dan waktu pengambilan sampel, penentuan unit analisis,
cara instrumen penginputan data, pengolahan dan analisis data.
Sedangkan untuk kegiatan lainnya, metodologi disesuaikan
dengan cakupan dan tujuan yang hendak dicapai.
6) Pelaksana dan penanggunjawab kegiatan (who)

 Pelaksana kegiatan
 Penanggungjawab kegiatan
 Penerima manfaat
Menjelaskan siapa (who) saja yang terlibat dan bertanggung
jawab atas pelaksanaan kegiatannya.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan berupa:

 Waktu pelaksanaan kegiatan (when) atau
 Matriks pelaksanaan kegiatan (time teble)
Menjelaskan berapa lama dan kapan (when) kegiatan tersebut
dilaksanakan, ataupun dapat dilengkapi time table kegiatan.
8) Biaya (how much) yaitu total biaya yang diperlukan dalam

kegiatan
9) Penandatangan KAK
Diisi pejabat yang bertanggung jawab pada kegiatan yang akan
dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki Kerangka Acuan Kerja terdiri dari:
1) tempat dan tanggal pembuatan KAK;

2) nama jabatan yang bertanggung jawab pada kegiatan yang akan
dilaksanakan.;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, pangkat dan NIP, untuk nama lengkap ditulis
dengan huruf awal kapital
FORMAT 12 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
KOP RSUD
Kota
KOP RSUD Tangerang
KERANGKA ACUAN KERJA

…………………………………………….. Judul KAK
yang ditulis
dengan
huruf
A. LATAR BELAKANG kapital
1. Dasar Hukum
2. Gambaran Umum
B. TUJUAN
C. SASARAN
D. RUANG LINGKUP
Memuat
Laporan
E. METODOLOGI tentang
pelaksanaan
tugas
kedinasan
F. PELAKSANA DAN PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN
1. Pelaksana Kegiatan
2. Penanggungjawab Kegiatan

3. Penerima Manfaat
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. BIAYA
Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
G. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan
dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian di masa yang
akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,

pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang
dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
Format 13 TELAAHAN STAF
TELAAHAN STAFF
TENTANG
.....................................................................
Kepada : ……………………………………..
Dari : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Nomor : ……………………………………..
Lampiran : ……………………………………..
Hal : ……………………………………..
c. Persoalan
d. Praanggapan
e. Fakta yang Mempengaruhi
f. Analisis

g. Simpulan
h. Saran
Nama jabatan Pembuat Telaaan Staf
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
H. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen Rapat atau Notulen adalah naskah dinas yang memuat
catatan intisari jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah/ topik sampai dengan pengambilan
keputusan/ kegiatan dan penutup.
2. Susunan Notulen Rapat terdiri atas:

a. Kepala Notulen Rapat
Keterangan tentang notulen rapat terdiri atas:
1) Tulisan “NOTULEN” dan Nama Rapat yang ditempatkan di tengah
naskah berurutan ke bawah.
2) Hari,Tanggal.
3) Waktu.
4) Susunan Acara.
5) Susunan Pimpinan Rapat.
6) Peserta Rapat
7) Kegiatan Rapat.
b. Isi Notulen Rapat
Isi notulen Rapat terdiri dari:

1) Kata Pembukaan.
2) Pembahasan,berisi proses pembahasan dari masalah/ topik
3) Peraturan/ Keputusan/ tindak lanjut, berisi keputusan rapat dan
tindak lanjut yang harus dilakukan.
c. Penutup Naskah Notulen Rapat
1) Nama Jabatan Pimpinan Rapat
2) Tanda tangan
3) Nama jelas, pangkat dan NIP
d. Penandatanganan Notulen Rapat:
Notulen Rapat yang ditandatangani oleh pimpinan rapat dibuat
diatas kertas ukuran A4 (kwarto), dengan jenis huruf Arial ukuran
11/12.
Format 14 NOTULEN
KOP RSUD
Rapat : .......................................
Hari/ Tanggal : .......................................
Waktu : .......................................
Acara : 1. ........
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Rapat.
Ketua : ……………………………
Sekretaris : ……………………………
Pencatat/ Notulis : ……………………………
Peserta Rapat : 1. .......

2. dan seterusnya
Kegiatan Rapat : 1. ......
2.dan seterusnya

1. Kata Pembukaan : .......................................
2. Pembahasan : .......................................
3. Peraturan : .......................................
Pimpinan Rapat
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
Pangkat
NIP
I. FORMULIR
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar
naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat
dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi
keterangan yang diperlukan. Formulir sangat penting artinya untuk
menjalankan organisasi. Hampir semua peristiwa di dalam organisasi
terjadi karena formulir dan memerlukan formulir untuk merekamnya.
Dalam Organisasi, formulir bermanfaat untuk:
1. Menetapkan tanggung jawab mengenai timbulnya tindakan
pelayanan medis
2. Merekam data mengenai rumah sakit.
3. Mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua
kejadian dalam bentuk tulisan.
4. Menyampaikan informasi pokok dari orang yang satu ke orang yang lain
di dalam organisasi yang sama atau ke dalam organisasi lainnya.
Menurut sumbernya, formulir dapat digolongkan menjadi 3 golongan:

1. Formulir yang dibuat dan disimpan dalam rumah sakit.
2. Formulir yang dibuat dan dikirim kepada pihak luar rumah sakit.
3. Formulir yang diterima dari pihak luar rumah sakit.

Ada 4 keadaan yang mendasari perlunya penggunaan formulir:
1. Jika suatu kejadian harus dicatat.
2. Jika informasi tertentu harus dicatat berulangkali, penggunaan formulir
akan mengurangi waktu penulisan informasi tersebut.
3. Jika berbagai informasi yang saling berhubungan perlu disatukan dalam
tempat yang sama, untuk memudahkan pengecekan yang cepat
mengenai kelengkapan informasinya, maka formulir harus digunakan.
4. Jika dibutuhkan menetapkan tanggung jawab terjadinya tindakan,
formulir perlu digunakan.
Penomoran dan Revisi

Setiap Formulir harus diberi identitas khusus/ nomor dan harus bisa
dikenali nomor revisi.
Contoh penomoran:
FORM-XX-XX-00
Kode Revisi
Nomor Urut
Kode Pelayanan
Kode Formulir

Format 15 FORMULIR
FORM-KEP-11-01

J. SERTIFIKAT DAN PIAGAM PENGHARGAAN
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan. Sertifikat dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran
tercetak berisi keterangan tentang informasi peserta dan nama pelatihan
yang diikuti. Dalam organisasi, sertifikat berfungsi sebagai bukti bahwa
pegawai telah memiliki kompetensi atau keahlian di bidang tertentu
sehingga memiliki nilai tambah bagi pegawai yang bersangkutan.
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :
1. Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat ”
2. Isi Sertifikat Pelatihan berisi nama peserta pelatihan, uraian kegiatan
yang telah diikuti, termasuk tempat dan waktu kegiatan.
3. Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a. Nama jabatan dan instansi;
b. Tanda tangan;
c. Nama jelas;
d. Stempel.

Format 16 SERTIFIKAT
Halaman depan
rtifikat
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA TANGERANG
Sertifikat
Diberikan kepada :
NAMA
Atas partisipasi sebagai
Peserta/Panitia
“PELATIHAN/WORKSHOP.....”
Diselenggarakan oleh :
RSUD Kota Tangerang
Pada Hari/Tanggal :.....
TTD. Direktur
Halaman Belakang
MATERI
PELATIHAN /WORKSHOP......................
No. Materi
1. ...............................

Format 17 PIAGAM PENGHARGAAN
DIREKTUR RSUD KOTA TAGERANG
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor:
DIREKTUR RSUD KOTA TANGERANG dengan ini memberikan penghargaan kepada:

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR RSUD KOTA TANGERANG,

Nama Jelas
K. PENGUMUMAN
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar RSUD Kota Tangerang.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
2) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah KOP RSUD Kota
Tangerang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
3) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
4) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.

c. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
5) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.

Format 18 PENGUMUMAN
KOP RSUD
Kota
Tangerang
KOP RSUD
PENGUMUMAN Penomoran
yang
NOMOR ………………….. berurutan
dalam
satu tahun
takwim
TENTANG
…………………………………………………
…………………………………………………
Judul
Pengumuman
…………………………………………………………………… yang
ditulis dengan
…………………………………………………………………………… huruf kapital
……………………………………………………………………………
……………………………………….
…………………………………………………………………… Memuat
alasan ,
…………………………………………………………………………… peraturan
…………………………………………………………………………… yang
menjadi dasar,
………………………………………. dan
…………………………………………………………………… pembertahuan
tentang hal
…………………………………………………………………………… tertentu yang
…………………………………………………………………………… dianggap
mendesak
……………………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………….
Kota seusai
dengan
alamat
instansi dan
tanggal
penandatanga
nan
Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal ……………………
Nama Jabatan,
Tanda tangan
Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian dan
Dokumen cap Page 77
Nama Lengkap
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
B. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang
jelas, padat, dan meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam
penyusunannya perlu memperhatikan prinsip – prinsip penyusunan
naskah dinas sebagai berikut:
1. Prinsip ketelitian.
Dalam menyusun naskah dinas harus tercermin ketelitian dan
kecermatan dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam
mengurangi kesalahan pengambilan keputusan serta kebijakan
2. Prinsip kejelasan.
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik dan materi
dengan mengunakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip Singkat dan Padat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar.
4. Prinsip Logis dan Meyakinkan
Naskah yang disusun harus runtut,logis dan meyakinkan serta struktur
kalimat harus lengkap dan efektif. Struktur kalimat harus lengkap dan
efektif sehingga memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima
naskah dinas.

5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku
sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format
maupun dari penggunaan bahasanya agar memudahkan dan
memperlancar pemahaman isi Naskah Dinas
C. Penyelenggaraan Naskah Dinas

1. Pengelolaan surat masuk;
a. instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
b. diagendakan dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan
ke bagian pengelola;
c. Bagian pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
d. surat masuk diarsipkan pada bagian tata usaha;
e. duplikat surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak;
f. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar;
a. konsep surat keluar diparaf;
b. secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya
dan diagendakan oleh masing-masing bagian tata usaha dalam
rangka pengendalian
c. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel yang menyentuh bagian tanda
tangan oleh bagian tata usaha pada Rumah Sakit Umum Daerah kota
Tangerang;
d. surat keluar sebagaimana yang dimaksud pada huruf c wajib segera
dikirim; dan
e. surat keluar diarsipkan pada bagian tata usaha.
3. Tingkat keamanan;
4. Kecepatan proses;
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
1) penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
dan

2) biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan kertas surat;
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm);
d. ukuran kertas yang digunakan untuk laporan adalah A4 (210 x
297mm); dan
e. ukuran kertas Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum adalah Folio/F4 (215 x 330 mm).
6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;

a. penggunaan jenis huruf pica (untuk mesin tik);
b. penggunaan jenis huruf bookman old style dengan ukuran 12 (dua
belas) untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum;
c. penggunaan jenis huruf Arial dengan ukuran 12 (dua belas) untuk
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat;
d. spasi antar baris 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu koma lima) sesuai
kebutuhan;
e. penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat
pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
1) ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2) ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
3) ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
dan
4) ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kertas.
f. tembusan surat dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
tersebut; dan

g. jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka. Nomor halaman lampiran merupakan
nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
7. Pengetikan format kepala naskah atau KOP RSUD:

a. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas RSUD antara tulisan
nama Pemerintah Daerah dan nama RSUD adalah 3 : 4
b. Tulisan nama Pemerintah Daerah dan Dinas Kesehatan dengan huruf
arial 14
c. Tulisan nama UPT Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang
dengan huruf arial 18
d. Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf arial 10
8. Tahapan pengesahan dokumen
Tim pengendali
Bidang/bagian/ Dokumen dokumen menerima Pengecekan
instalasi/ komite/ dikoreksi & draft dan soft file dokumen oleh
unit membuat disetujui oleh dokumen beserta tim pengendali
dokumen pimpinan form review dokumen
Tim pengendali
Dokumen dicetak dan Dokumen diterima
dokumen Bidang/
diserahkan kembali ke kembali oleh tim
menginformasikan instalasi/
bidang/bagian/ pengendali
dan mengembalikan komite/ unit
istalasi/ komite/ unit dokumen dan
dokumen apabila melakukan revisi
untuk diparaf atau di diserahkan ke
ada revisi dari atau perbaikan
tandatangani pimpinan Direktur
Direktur
Dokumen yang Dokumen dicek Dokumen diserahkan Tim pengendali

sudah direvisi dan dicetak oleh tim pengendali dokumen menerima
diserahkan ke diatas kertas dokumen ke Direktur dokumen yang
tim pengendali ukuran F4 (legal) untuk disetujui dan di sudah
dokumen berat 80 gram tanda tangani
ditandatangani oleh
Direktur
Tim pengendali dokumen

Dokumen di
mendistribusikan
duplikasi dan diberi
dokumen ke bidang/
stempel terkendali
bagian/ instalasi/ komite/
serta stempel RSUD
unit pembuat dokumen
D. Metode penomoran
1. Penomoran naskah dinas surat yang ditanda tangani oleh DIREKTUR
RSUD Kota Tangerang, dilakukan oleh bagian tata usaha;
2. Nomor pada Naskah Dinas merupakan segmen penting dalam
kearsipan. Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
3. Penomoran Naskah Kebijakan/Keputusan

188.4 / 000 – XXX / 2000
Tahun
Kode Gugus Tugas / Pelayanan
Nomor urut 3 digit
Kode Klasifikasi
4. Penomoran Naskah Standar Operasional Prosedur (SPO)
Kolom No. Dokumen, Nomor SPO dibuat urut dari angka 1 untuk setiap
gugus tugas/ jenis pelayanan, diketik dengan huruf bookman old style
12,center- top, pada kotak nomor dengan format sebagai berikut:
188.5 / 000 – XXX / 2000
Tahun
Nomor Urut 3 digit
Kode SPO
3. Penomoran Formulir
Penomoran dan Revisi
Setiap Formulir harus diberi identitas khusus/ nomor dan harus bisa
dikenali nomor revisi.
Contoh penomoran:
FORM-XX-XX-00
Kode Revisi
Nomor Urut
Kode Pelayanan
Kode Formulir

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN
A. Pendahuluan
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi serta
tuntutan dari masyarakat membawa pengaruh terhadap kebutuhan sistem
administrasi yang lebih baik dalam perencanaan, pengendalian, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen dan operasional Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Tangerang.Oleh karena itu, sangat diperlukan
adanya panduan pengendalian dokumen yang dapat dijadikan acuan di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang.Panduan ini
dimaksudkan untuk memastikan dokumen yang beredar adalah dokumen
yang sesuai, dan untuk mengendalikan dokumen internal, dokumen
eksternal dan catatan mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang.
B. Ruang Lingkup
1. Pengendalian dokumen mencakup pengendalian dokumen internal dan
eksternal.
2. Pengendalian catatan mutu mencakup pembuatan, penyimpanan,
pemeliharaan, dan pemusnahan catatan mutu di
bagian/bidang/instansi yang terkait.
C. Uraian Umum
1. Dokumen internal terdiri dari:
a. Regulasi yaitu dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit
yang dapat berupa Standar Prosedur Operasional (SPO), pedoman,

panduan, kebijakan, peraturan, keputusan Direktur rumah sakit dan
atau program.
b. Dokumen yaitu bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat
berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan
atau hasil audit/ supervisi dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya.
2. Dokumen eksternal yang dikendalikan adalah :
a. Persyaratan standar internasional/regional/nasional
b. Peraturan perundangan yang terkait
3. Sekretariat Akreditasi selaku Pengendali Dokumen bertanggung jawab
terhadap pengendalian dokumen internal.
4. Sub Bagian Umum bertanggung jawab terhadap pegendalian dokumen
eksternal.
5. Copy dokumen internal dikendalikan dengan pemberian stempel
Terkendali atau Tidak Terkendali.
6. Master dokumen internal disimpan oleh Sekretariat Akreditasidan
diidentifiikasi dengan label pada folder.
7. Perubahan dokumen internal dikendalikan dengan pemberian status
revisi/status perubahan, dan dicatat dalam transaksi dokumen.
8. Dokumen eksternal yang telah beredar di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Tangerang, dilakukan pendataan dengan menggunakan form
Daftar Induk Dokumen Eksternal.
9. Uraian tugas dikendalikan oleh Sub Bagian Kepegawaian.
10. Penggandaan dokumen internal dilakukan oleh Pengendali Dokumen.
11. Catatan mutu yang telah habis masa retensinya dapat tetap disimpan
bila dibutuhkan untuk keperluan khusus.
12. Revisi dokumen internal maksimal sampai revisi ke 03, apabila ada
revisi ke 04 dianggap revisi 00 kembali.
D. Tujuan
Untuk mengendalikan dokumen internal, dokumen eksternal, dan catatan
mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang
E. Prosedur Pengendalian Dokumen Internal

1. Kepala Seksi / Sub Bagian / Instalasi / Unit:
a. Mengidentifikasi kebutuhan dokumen yang terkait.
b. Membuat draft dan membahas sesuai dengan hasil identifikasi.

c. Menyerahkan draft dokumen kepada Kepala Bagian / Kepala
Bidang terkait
2. Kepala Bagian/Bidang:
a. Memeriksa dan mengevaluasi dokumen yang dibuat oleh Kepala
Seksi / Sub Bagian / Instalasi / Unit.
b. Meminta Kepala Seksi / Sub Bagian / Instalasi / Unit melakukan
revisi dokumen bila diperlukan.
c. Menyerahkan draft dokumen yang disetujui ke Kepala Sub
Bagian/Seksi / Instalasi untuk disusun menjadi dokumen final.
3. Kepala Sub Bagian/ Seksi/Instalasi:
a. Menyerahkan dokumen final ke Sekretariat Akreditasi.
4. Sekretariat Akreditasi :
a. Memberi nomor dokumen.
b. Menyerahkan dokumen final kepada Direktur untuk disahkan.
5. Direktur:
a. Mengesahkan dokumen dan menyerahkan kembali ke Sekretariat
Akreditasi.
a. Mendaftar dokumen internal yang sudah disahkan dalam Daftar
Induk Dokumen Internal.
b. Menggandakan atau memperbanyak dokumen yang sudah mendapat
pengesahan atau persetujuan, untuk kemudian didistribusikan.
c. Memberikan status TERKENDALI atau TIDAK TERKENDALI pada
copy dokumen dengan stempel.
d. Mendistribusikan copy dokumen kepada pemegang atau pemakai
dokumen yang bersangkutan.
e. Mendaftar penerima atau pemegang copy dokumen ke dalam Daftar
Distribusi Dokumen.
7. Kepala Sub Bagian/Seksi/Instalasi :
a. Menerima copy dokumen dan menempatkan copy dokumen di tempat
kerja yang mudah untuk dimanfaatkan jika diperlukan.
b. Menjaga dan memelihara dokumen agar terhindar dari kerusakan
atau hilang.
c. Menerapkan dokumen dan mengevaluasi efektivitasnya.
d. Mengusulkan perubahan dokumen dengan menggunakan form
usulan pembuatan atau perubahan dokumen ke Kepala Bagian /
Kepala Bidang bila dokumen tidak dapat diterapkan secara efektif.
8. Kepala Bagian/Bidang

a. Meninjau atau menolak usulan perubahan sesuai kebutuhan.
b. Apabila usulan perubahan disetujui, maka Kepala Sub
Bagian/Seksi/Instalasi terkait menyusun draft perbaikan, kembali ke
poin 2.
c. Meminta kepada Sekretariat Akreditasi dan petugas administrasi di
unit kerja terkait untuk menarik copy dokumen terkendali yang
sudah tidak berlaku.
a. Melakukan penarikan copy dokumen terkendali yang tidak berlaku
dan mengganti dengan dokumen yang baru.
b. Master dokumen yang sudah tidak berlaku diberi stempel
“DOKUMEN TIDAK BERLAKU”. Dan membuat berita acara
pemusnahan dokumen.

BAB V
PENUTUP
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang sebagai salah satu

organisasi, mempunyai tugas melaksanakan kegiatan administratif sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam
melaksanakan tugas tersebut, ditunjang oleh salah satu komponen penting
ketatalaksanaan organisasi yaitu dokumen yang merupakan salah satu unsur
administrasi.
Panduan ini dimaksudkan untuk memperoleh keseragaman pelaksanaan
kegiatan penyusunan dokumen RS dan memudahkan dalam pengendalian
pelaksanaan kerja di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Tangerang. Panduan penyusunan dokumen yang terintegrasi antara gugus
tugas satu dengan gugus tugas lain yang dapat dijadikan acuan dalam
pelaksanaan penyusunan dokumen akreditasi dilingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Tangerang.
Pedoman ini disusun dengan memperhatikan dan merujuk pada
Peraturan Walikota Tangerang Nomor 20 Tahun 2021 tentang Tata Naskah
Dinas dan buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan
oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012.
Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional
dan program selain diperlukan komitmen Direktur RS juga diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.Dengan
tersusunnya Buku Panduan Penyusunan dan Pengendalian Dokumen,
diharapkan dapat membantu dalam penyusunan dokumen-dokumen yang
terkait dengan akreditasi RS dan pengendalian dokumen-dokumen
tersebut.Hal-hal yang belum cukup diatur di dalam panduan ini bisa diatur

lebih lanjut dan panduan ini dapat ditinjau sewaktu-waktu untuk direvisi
sesuai dengan kebutuhan.
DIREKTUR RSUD KOTA TANGERANG,
O. U. TATY DAMAYANTY

188.4.008. Lampiran Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

188.4.008. Lampiran Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

PANDUAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 1

B. Maksud Dan Tujuan

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 2

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 3

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 4

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 5

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 6

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 7

(d) Setiap lampiran PEDOMAN/PANDUAN dan

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 8

BAB II GAMBARAN UMUM

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 9

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 10

BAB VII PENILAIAN KINERJA

BAB VIII PROGRAM ORIENTASI

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 11

(2) Pedoman Pelayanan

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 12

BAB II STANDAR KETENAGAAN

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 13

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 14

6. Setiap lampiran PEDOMAN/PANDUAN dan PROGRAM diberi halaman.

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 15

A. Gambaran Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 16

A. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang

A. Penilaian Kinerja Individual

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 17

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 18

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dan Uraian Tugas

A. Standar Fasilitas/ Sarana dan Prasarana

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 19

A. Enam (6) Sasaran Keselamatan Pasien

Tanda tangan dan cap

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 20

Tanda tangan dan cap

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 21

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 22

2) Batang Tubuh / Isi SPO

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 23

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 24

5. Ukuran kertas yang digunakan adalah F4 80 gram.

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 25

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PENGERTIAN (Bookman old style 12, Justify)

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 26

3) PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 27

(e) Kolom Halaman, diisi nomor halaman yang

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 28

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 29

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 30

Tempat, tanggal, bulan, tahun

DIREKTUR RSUD, Ketua SMF,

Tanda tangan Tanda tangan

Nama lengkap Nama lengkap

Panduan Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen Page 31

2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan