Nama Lengkap :………………………………………

No. Rekam Medik :………………………………………

Tanggal Lahir :………………………………………
Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Moderland Jenis Kelamin :L/P
Kelurahan Kelapa Indah Kecamatan Tangerang (Tempelkan stiker pasien jika tersedia)
Telp.: 021 2972 0201, 021 2972 0202

Tanggal/Jam : .................
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosis Kerja & Diagnosis
Banding (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara
Tipe sedasi/anestesia
Uraian Singkat prosedur dan
tahapan yang penting
6 Tujuan

7 Risiko dan Komplikasi

8 Prognosis
Prognosis vital, prognosis fungsi
dan prognosis kesembuhan
9 Alternatif & Resiko
Pilihan Pengobatan/pelaksanaan

10 Hal lain yang akan dilakukan

untuk menyelamatkan pasien
Perluasan tindakan
Konsultasi selama tindakan
Resusitasi
11
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tandatangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

(Dokter)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tandatangan Tandatangan
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya,
(Pasien/Keluarga) (Saksi)
dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

FORM-REM-31-01