Tata Naskah Rs Parindu

`
Lampiran :
Keputusan Kepala RS Parindu
Nomor: RSPAR/SK-74/V/2019
Tentang
Pedoman Penyusunan Regulasi di
Rumah Sakit Parindu
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI DI RUMAH SAKIT PARINDU
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RS Parindu diperlukan dalam mendukung tugas
pokok dan fungsi RS Parindu. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan RS Parindu
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan RS Parindu sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang
rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta
pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan RS Parindu sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RS Parindu secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan RS Parindu
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan RS Parindu.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RS Parindu dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di lingkungan RS Parindu.
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RS Parindu bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di Lingkungan RS Parindu.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah
di Lingkungan RS Parindu;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RS Parindu yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu 1

2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah
regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RS Parindu meliputi :
 pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan,
perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa
kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar
unit kerja di lingkungan RS Parindu, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh RS
Parindu dengan pihak lain di luar lingkungan RS Parindu.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk
tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang
pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada
jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem
tata berkas instansi bersangkutan.
10.Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11.Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki RS Parindu.

12.Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar RS Parindu sebagai
pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13.Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara berkala sesuai
perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil
yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka
SEKRETARIAT berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen
yang lama telah ditarik.
14.Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak
diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi
pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang
terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15.Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16.Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17.Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18.Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan RS Parindu terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala RS;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan,
yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
b. Instruksi Kepala RS;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
c. Surat Edaran Kepala RS;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
d. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang
harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah
suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
e. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/karyawan bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.

f. Surat Undangan;
g. Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/karyawan pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
h. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
i. Memorandum (memo);
Memorandum (memo) adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/karyawan dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum (memo) memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang
dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
(memo) dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
j. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada karyawan
di lingkungan RS Parindu.
k. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau karyawan kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
karyawan yang diserahi tugas.
l. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang
atau naskah.
m. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
n. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu
kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa
perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
o. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis
pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
p. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
q. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
r. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
s. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutupan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun format baku sistematika
pedoman/panduan tidak ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sekurang –
kurangnya memuat sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan RS :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

b. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Kepala RS pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang
mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu
disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Kepala RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-
pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan.
COVER PANDUAN DAN PEDOMAN
JUDUL
………….
c. Keputusan Kepala RS
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala RS adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RS Parindu
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital (bold).

c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
Penomoran Surat Keputusan Kepala :

RSPAR/SK-024/III/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nomor urut dokumen
Kode jenis dokumen

Identitas RS: RSPAR
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf

kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf kapital
(bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan
margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala ditandatangani oleh Kepala RS Parindu dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.
Format Naskah Surat Keputusan
RUMAH SAKIT PARINDU

Jl. Raya Desa Binjai
PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau
Kalimantan Barat 78562
E-mail : rsu.parindu@yahoo.com
Telp : 0823-5789-8811
KEPUTUSAN KEPALA RS PARINDU

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Menimbang : a. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
b. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Mengingat : 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
2. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Pertama : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kedua : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Ketiga : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Kepala RS Parindu,
NAMA JELAS
www.kalmedikanusa.co.id
d. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
i. Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo RS Parindu
ii. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
iii. Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).

iv. Penomoran naskah instruksi :
RSPAR/ I - 060/III/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nomor urut dokumen
Kode jenis dokumen

Identitas RS: RSPAR
v. Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris, diletakkan di

tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital (bold).
1) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan
diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam
bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan
seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan,
cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Instruksi Kepala ditandatangani oleh Kepala RS Parindu dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.
1
Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu
0
Format Naskah Instruksi
RUMAH SAKIT PARINDU

Telp : 0823-5789-8811
INSTRUKSI KEPALA RS PARINDU

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
M
Menimbang : c. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
d. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Mengingat : 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
3. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
3. Dst.
Untuk :
Pertama : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kedua : Dst.
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
e. Surat Edaran Kepala

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo RS Parindu.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo RS Parindu, ditulis simetris di
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold)
dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
RSPAR/SE-050/III/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nomor urut dokumen
Kode jenis dokumen

Identitas RS: RSPAR
1
1
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel RS Parindu.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Kepala ditandatangani oleh Kepala RS Parindu dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Surat Edaran
RUMAH SAKIT PARINDU

Telp : 0823-5789-8811
tanggal bulan tahun

Kepada Yth.
………………..
SURAT EDARAN
Nomor :
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal…………….
Direktur,
www.kalmedikanusa.co.id 1
2
f. Standar Prosedur operasional (SPO)
- Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam
mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO RS Parindu.
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal prosedur
berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja yang terkait dan
ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk melakukan
pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif
atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau
alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit
Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-
SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO
minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO secara
lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau Unit Kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas,
SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain yang
menimbulkan makna ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
1
3
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.
PEMILIHAN
PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
BARANG
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
- Proses Penyusunan SPO
1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan Unit Kerja lain,
harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau Perubahan Dokumen
dan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
melampirkan rancangan awal SPO.
3. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO yang
diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS
yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan regulasi
yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk
dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Kepala RS melalui bagian/bidang terkait.
6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SPO yang
telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku setelah
ditanda-tangani oleh Kepala RS Parindu.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Kepala RS Parindu, dikemudian hari ada
duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka Panitia
1
4
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan mengajukan
ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Kepala RS Parindu.
- Tata Cara Penyimpanan SPO
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Kepala RS Parindu disimpan dan
didokumentasikan di Sekretariat RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat RS dengan
membubuhkan cap ”Duplikat” disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf staf
Sekretariat yang melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian
dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi
atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke Sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku .
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa dibaca
oleh staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan persetujuan
Kepala RS Parindu.
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi Kepala RS
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
3. Bila terjadi pergantian Kepala/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo RS Parindu
serta alamat RS Parindu di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo RS Parindu.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat RS Parindu.
Penomoran dokumen
RSPAR/SPO/035/III/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nomor urut dokumen
Kode jenis dokumen

Identitas RS: RSPAR
1
5
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah
proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien rawat inap
pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor
Rekam Medis.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah
memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di RS Parindu.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat
perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
A. Persiapan Alat:
- Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
- Berkas Rekam Medis pasien
- Alat Tulis
B. Pelaksanaan
 Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
 Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor Rekam
Medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien.
 Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
 Dst.....
e) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
Contoh:
Unit terkait: Unit rawat inap, instalasi gawat darurat, Intensif Care Unit, High Unit
Dependency (HND)
1
6
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
Pengertian RRRRRRRRRRR
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
RS. PARINDU No. Dokumen : No. Revisi : 00 Halaman :

Tujuan PT KMN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan oleh Kepala

STANDAR
Kebijakan TanggalTerbit : RS.PARINDU
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur(SPO) 1. (Nama Jelas)
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst
Instalasi Mmmmmmmmmmmmmmmm
terkait
g. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, Jabatan, NIK (NIK KTP), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Jabatan
g) Stempel Jabatan/Instansi;
1
7
Format Naskah Perjanjian
RUMAH SAKIT PARINDU

Telp : 0823-5789-8811
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal 1
Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
h. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

1) Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
a) Kepala
i. Kop surat dinas terdiri atas logo RS Parindu;
ii. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kiri atas;
iii. Nomor, lampiran dan Perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa

RSPAR/X/001/III/2018
1
8
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
Kode berdasarkan jenis
surat
Kode RS : RSPAR
iv. Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
i. nama jabatan;
ii. tanda tangan;
iii. nama lengkap;
iv. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
v. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Format Naskah Surat Biasa
RUMAH SAKIT PARINDU

Telp : 0823-5789-8811
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
1
9
2) Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
a) Kepala
i. Kop surat keterangan terdiri logo RS Parindu.
ii. Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
iii. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin.
Penomoran surat keterangan
RSPAR/KET- 045/III/2018
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Nomor urut dokumen
Kode jenis dokumen

Identitas RS: RSPAR
b) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak
yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
c) Kaki
i. tempat, tanggal, bulan, tahun;
ii. nama jabatan;
iii. tanda tangan;
iv. nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
v. stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
2
0
Format Surat Keterangan
RUMAH SAKIT PARINDU

Telp : 0823-5789-8811
SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala RS Parindu menerangkan bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mmmmmmm,
………………
Jabatan
NAMA
JELAS
a. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo RS Parindu.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan karyawan yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
2
1
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar karyawan yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.
Format Naskah Surat Perintah
RUMAH SAKIT PARINDU

Telp : 0823-5789-8811
SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan :
Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm
Ditetapkan
di ………………
pada
tanggal ……………….
b. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan
Cuti/Izin.
2
2
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tanda tangan pemohon;
(2) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui permohonan cuti.
Format Naskah Surat Cuti/Izin
M E M O M E M O
PT. KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA Kepada Yth : PT. KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA Kepada Yth :
RUMAH SAKIT PARINDU Bapak Kepala RS Parindu RUMAH SAKIT PARINDU Bapak Kepala RS Parindu
di - di -
H a l : Permohonan Cuti RS. Parindu. H a l : Permohonan Cuti RS. Parindu.
Jatuh Tempo Cuti : ................................................. Jatuh Tempo Cuti : ………………………………………………..……
Nama : ………………………………….. Nama : ……………………………………………………….

Bagian : …………………………………. Bagian : ……………………………………………………….
Mohon persetujuan Bapak untuk melaksanakan , Mohon persetujuan Bapak untuk melaksanakan ,
Cuti Tahunan Periode : …………………………………… Cuti Tahunan Periode : …………………………………
Cuti Panjang Periode : ………………………………….. Cuti Panjang Periode : …………………………………
Pinjam Cuti Tahunan Periode : …………………………………. Pinjam Cuti Tahunan Periode : ………………………………….
Pinjam Cuti Panjang Periode : …………………………………. Pinjam Cuti Panjang Periode : ………………………………….
1 . Tgl : ……………..………. s/d …………………….. = HK/HR 1 . Tgl : ………………………………s/d =
…………………………………. HK/HR
2 . Sisa Cuti yang dapat dijalani : 2 . Sisa Cuti yang dapat dijalani :
- Cuti Tahunan Periode 20… . / 20… . : HK - Cuti Tahunan Periode 20 ..... / 20 ..... : HK
- Cuti Panjang Periode ….... / ……. : HR - Cuti Panjang Periode ….... / ……. : HR
3 . Sisa Cuti setelah dijalani : 3 . Sisa Cuti setelah dijalani :
- Cuti Tahunan Periode 20... / 20... : HK - Cuti Tahunan Periode 20 ..... / 20 ..... : HK
- Cuti Panjang Periode ...... / ..…. : HR - Cuti Panjang Periode ....... / .. ..... : HR
4 . Alasan Cuti : ………………………………………… 4 . Alasan Cuti : …………………………………………
5 . Alamat Cuti : ………………………………………… 5 . Alamat Cuti : …………………………………………
6. Keterangan : ………………………………………… 6. Keterangan : …………………………………………
Demikian permohonan ini saya sampaikan seraya menunggu Demikian permohonan ini saya sampaikan seraya menunggu
persetujuan dari Bapak, diucapkan terima kasih. persetujuan dari Bapak, diucapkan terima kasih.
RS. Parindu, ……………….………….. RS. Parindu, ………………………..

Disetujui oleh, Hormat Saya Pemohon, Disetujui oleh, Hormat Saya Pemohon,
( … … … … … … … .. ) ( ……………….…… )
Kepala RS Parindu Kepala RS Parindu
c. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo RS Parindu.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
2
3
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa
RUMAH SAKIT PARINDU

Telp : 0823-5789-8811
SURAT KUASA
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanggal bulan tahun
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
RP. 6000
Nama Jelas Nama Jelas

Jabatan Jabatan
d. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo RS Parindu.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kiri.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
2
4
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan
RUMAH SAKIT PARINDU

Telp : 0823-5789-8811
Mmmmmm, ….………………
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
e. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1)Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a)Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c)Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2)Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
2
5
3)Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Format Surat Panggilan
RUMAH SAKIT PARINDU

Telp : 0823-5789-8811
Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
f. Memo
Bentuk dan susunan memo adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum (memo) terdiri atas logo RS Parindu;
b) Kata memorandum (memo) ditulis di sebelah kiri dengan huruf kapital;
c) Kepada ditulis ditulis di sebelah kiri dengan huruf kapital;
d) Dari ditulis sejajar dan di bawah kepala;
e) Nomor ditulis sejajar dan di bawah dari;
f) Tanggal ditulis sejajar dan di bawah nomor;
g) Lampiran ditulis sejajar dan di bawah tanggal.
2) Batang Tubuh
2
6
Bagian batang tubuh terdiri atas hal, alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
Format Naskah Memorandum (memo)
RUMAH SAKIT PARINDU

Telp : 0823-5789-8811
MEMO
Kepada :
Dari :
Nomor :
Tanggal :
Lampiran :
Hal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Diajukan oleh,
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
g. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo RS Parindu
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
2
7
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
Format Naskah Pengumuman
RUMAH SAKIT PARINDU

Telp : 0823-5789-8811
PENGUMUMAN
Nomor :
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
h. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
2
8
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat
yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.
2
9
Format Sampul Laporan
PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA

RUMAH SAKIT PARINDU
LAPORAN KEGIATAN
.........................

Kecamatan Desa Binjai, Kabupaten Sanggau
Provinsi Kalimantan Barat 78562
Email : rsu.parindu@yahoo.com
Telp : 0823-5789-8811
i. Surat Pengantar Surat

Bentuk dan susunan surat pengantar surat adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri tulisan PT Kalimantan Medika Nusantara di tulis Kapital di
sebelah kiri;
b) Tulisan Surat Pengantar Surat ditulis di bagian tengah margin dengan hurup kapital (bold);
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan Surat Pengantar Surat;
d) Dari ditulis disebelah kiri;
e) Kepada Yth dan alamat tujuan ditulis sebelah kanan;
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) Isi adalah jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki (di sebelah kiri penerima)
a) tanggal penerimaan,
b) nama dan jabatan penerima,
c) tanda tangan dan,
d) stempel jabatan atau instansi.
3
0
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar surat dibuat rangkap tiga, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk Pengirim dan lembar ketiga untuk arsip.
Format Surat Pengantar

SURAT PENGANTAR SURAT
No. KMN/SPS/ / /2019
Dari : Kepada Yth,
di-
No. Urut Isi Banyaknya Keterangan
Diterima Setelah ditandatangani Pengirim

Tanggal : ………………………………………… (tanda terima) dan cap harap
1 copy dikembalikan kepada
Oleh : …………………………………………
kami (pengirim)
T. Tangan : ………………………………………… (…………………….)
j. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kop surat logo RS;
2) Agenda yang terisi nomor dan tanggal surat diterima;
3) Surat masuk berisi pengirim, nomor dan tanggal surat di buat;
4) Tulisan Disposisi Kepala RS ditulis huruf kapital dan di bagian tengah
margin;
5) Diteruskan kepada;
6) Catatan dan paraf
Lembar Disposisi
RUMAH SAKIT PARINDU

Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau PT KALIMANTAN MEDIKA NUSATARA
Telp : 0823-5789-8811
Nomor
AGENDA
Tanggal
Dari
SURAT MASUK Nomor
Tanggal
DISPOSISI KEPALA RS
1 Kasubbag TUK Penyelesaian selanjutnya
2 Kasubbag SDM, umum &Pemasaran Dipedomani & dilaksanakan
3 Kasi Penunjang Medis Untuk diketahui
4 Kasi Pelayanan Medis Harap dibahas
Harap diberi saran
Edarkan
Arsip
Disposisi : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3
1
k. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo RS Parindu.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan
tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut RUMAH SAKIT PARINDU
a) Nama tempat;
Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau
b) Tanggal, bulan, tahun; Kalimantan Barat 78562
c) Tanda tangan para pihak; Telp : 0823-5789-8811
d) Nama jelas penanda tangan;

e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan. BERITA ACARA
Format Berita
Nomor: Acara
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmmm, 3
Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu ………….
2
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
l. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian
pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan. RUMAH SAKIT PARINDU
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan Kec. dan fakta terhadap
Tayan Hulu Kab. Sanggau
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
Telp : 0823-5789-8811
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar. TELAAHAN STAF
f) Saran memuatKepada secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk mengatasi
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
permasalahan/persoalan
Dari yang dihadapi.
: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
3) Kaki Nomor : MMMMMMMM
Bagian kaki terdiri
Sifat atas : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
a) jabatan penelaah
Perihalyang ditulis: dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkapI. Pokok Persoalan :
d) tembusan. II. Pra Anggapan :
III.
Format Naskah Telaah Staf
Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
3
Pedoman Penyusunan Regulasi
Tembusan di
: RS Parindu
1. Mmmmmmmmmmmmmm 3
m. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1)Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah; RUMAH SAKIT PARINDU
PT KALIMANTAN
b) Nomor ditempatkan dibawah MEDIKA NUSANTARA
tulisan “Rekomendasi “; Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau
c) Tulisan “Tentang “; E-mail : rsu.parindu@yahoo.com
Telp : 0823-5789-8811
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2)Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3)Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; REKOMENDASI
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat; NOMOR ……………
d) Nama Jelas;
TENTANG
e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3
Mmmmmmm,……………….
4
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
n. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas : RUMAH SAKIT PARINDU
a) Tulisan “Daftar Hadir“PTditempatkan
KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
ditengah-tengah lembar naskah; Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Telp Hadir
E-mail sebelah kiri.
: rsu.parindu@yahoo.com
: 0823-5789-8811
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan; DAFTAR HADIR
d) Kolom tanda tangan/paraf; .......................................................................
Format Daftar Hadir
Hari / Tanggal :
Pukul :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
3
5
o. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a)Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c)Tanda tangan;
d) Nama jelas.
Format Sertifikat Pelatihan
Sertifikat
PT Kalimantan Medika Nusantara
RS Parindu
DIBERIKAN KEPADA :
Mmmmmmm
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

Mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Kepala RS Parindu Fasilitator
3
6
p. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
Format Notulensi Rapat
NOTULENSI RAPAT
Pada hari Rabu tanggal Dua Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas (12-12-
2018) diselenggarakan rapat dengan agenda : rapat kinerja pelayanan RS Parindu pada pukul
09.30 WIBA s/d selesai. Berikut ini hasil keputusan rapat :
1. Pokok Pembahasan
Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj
2. Usulan/Keputusan
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas
3
7
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH RS PARINDU
A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan RS Parindu harus memperhatikan beberapa hal, yaitu
sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Kepala RS Parindu dengan dibuat menggunakan kertas
HVS ukuran A4 – 70 gram berlogo RS Parindu.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ;
0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri dengan ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Kepala RS Parindu dengan dibuat menggunakan kertas
HVS ukuran A4 - 70 gram yang pada bagian atas dicantumkan logo RS Parindu.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram
3
8
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ;
0,8 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri dengan ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram berlogo RS Parindu.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ;
0,8 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri dengan ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri dengan ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi
dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold).
B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan RS Parindu harus memperhatikan beberapa
hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara

cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang
paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika
dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat
harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di RS
Parindu dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan
dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas
hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan
kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan RS Parindu. Jika disiarkan secara tidak sah
3
9
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan RS
Parindu.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan
dan keselamatan RS Parindu. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak akan merugikan RS Parindu.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a
sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada
yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a.Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim / disampaikan pada hari yang sama dengan
batas waktu 24 jam;
b.Segera, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10.Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11.Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 70 gram dan berlogo RS Parindu atau disesuaikan
dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen
pelaporan;
12.Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ; 2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ;
0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Calibri dengan ukuran 11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian yaitu
posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Bentuk Stempel RS Parindu

Stempel yang diakui sebagai stempel RS Parindu terdiri dari 3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : PT Kaliamantan Medika Nusantara ditulis melinggar dengan ukuran huruf 11
dan jenis huruf Times New Roman; RS Parindu ditulis dengan ukuran
huruf 11 dan jenis huruf Times New Roman melintang di tengah
lingkaran;
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Bagian Sekretariat.
Gambar
D. Amplop Surat RS Parindu
4
0
Amplop Surat RS Parindu bertuliskan logo RS Parindu pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah
sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs RS Parindu.
RS PARINDU
Jl. Raya Desa Binjai, Kecamatan Tayan Hulu, Kabupaten Sanggau, Kalimantan Baarat 78562
Email : rsu.parindu@yahoo.com
Telp : 0823-5789-8811
ukuran 11x23 cm
dengan identitas
PT Kalimantan
Kepada Yth.
................................. Medika Nusantara
.................................
RS Parindu di
pojok kiri atas.
E. Bentuk dan ukuran kertas berlogo RS Parindu
RUMAH SAKIT PARINDU

Logo RS
Parindu
Telp : 0823-5789-8811
Kertas A4 - 70 gr
4
Pedomanwww.kalmedikanusa.co.id
Penyusunan Regulasi di RS Parindu
1
F. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan RS Parindu
a. Kepala RS Parindu menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan
susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan RS Parindu sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk
kebutuhan komunikasi internal dan eksternal RS Parindu.
c. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan RS Parindu sebelum ditandatangani oleh Kepala harus diparaf terlebih dahulu
oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau
terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.
G. Penggunaan a.n, dan Plh.
Dalam hal Kepala RS Parindu memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya,
maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat
atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang
memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya
tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan RS Parindu
Oleh Kepala RS Parindu :

KEPALA RS
NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. KEPALA RS Parindu
u.b.
Kasi Penunjang Medis
Nama Jelas
H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas.
Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
4
2
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan
naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat
yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RS PARINDU
A. TANGGUNG JAWAB
1. Kepala RS Parindu bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal,
2. Para Kepala Bagian/bidang/seksi/subbag bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan/atau pengubahan dokumen,
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau
pengubahan dokumen,
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan
dokumen,
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Parindu bertanggung jawab
atas pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.
B. PENGESAHAN DOKUMEN
4
3
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah
sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:
Ditetapkan
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh
Oleh
1 Keputusan Kepala, Instruksi Sekretariat Ketua Panitia Kepala RS
Kepala, Surat Edaran PMKP
Kepala.
2 Kebijakan, Panduan, Kepala Ketua Panitia Kepala RS
Pedoman, SPO dan Formulir bagian/bidang/seksi/subbag PMKP
3 Perjanjian/MOU Kepala Kepala / Pemilik Kepala/ Pemilik
bagian/bidang/seksi/subbag RS RS
/Panitia AdHoc terkait
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya sementara
yang baru harus mengikuti aturan.
C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk memudahkan
mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai
berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode
AAA Identitas RS : RSPAR
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Kepala PER
Keputusan Kepala SK
Instruksi Kepala I
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Formulir F
CCC Nomor urut dokumen
DDD Nomor urut dokumen
EE Bulan dikeluarkan (angka)
FF Tahundikeluarkan (angka)
Contoh Keputusan Kepala RSPAR/SK-01/I/2019
2. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan,
nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
4
4
3. Dokumen yang berasal dari luar RS Parindu diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal
dan diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali,
dan Kadaluarsa)
D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali. Penggandaannya
dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang dituangkan
pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen.
4. Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan
“DOKUMEN TERKENDALI”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi Kepala.
Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel bertuliskan
“DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang berkepentingan
dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Kepala.
7. Ketua PMKP bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa
keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh SEKRETARIAT.
9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Dokumen Internal.
E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen
yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka Ketua Panitia
PMKP menarik dokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan diganti dengan dokumen yang
sesuai dan mutakhir.
3. Ketua Panitia PMKP menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk
penyimpanan atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen internal
yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadap kinerja .
2. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan Formulir Permintaan Perubahan
Dokumen.
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang
disampaikan.
4. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa mengubah
substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di
catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan Formulir
Pengiriman dan Pengambilan Dokumen yang dilengkapi dengan Formulir Catatan Perubahan
Dokumen.
6. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan kembali
ke revisi 00.
7. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor revisi.
8. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada SEKRETARIAT.
4
5
9. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel “KADALUARSA”
berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5 – 10 tahun) perubahan
sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
10. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami perubahan,
Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika
disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.
G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia PMKP mengidentifikasi dan mengusukan pemusnahan dokumen yang tidak
berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui memo.
2. Ketua Panitia PMKP menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh
Kepala Unit masing-masing kepada Kepala.
3. Atas perintah Kepala RS, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat
berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan dengan
melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur
kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar dokumen yang
Dimusnahkan.
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN
1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin kontinuitas
pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian.
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer terkait dan
melaporkan kepada Kepala RS. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat dengan
menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian.
I. FORM YANG DIGUNAKAN
1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal
3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen
4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen
5. Formulir Daftar Rekaman
6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen
8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
9. Formulir Berita Acara Pemusnahan
10. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan
Kepala RS Parindu
drg. Armiyadi
4
6

Tata Naskah Rs Parindu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Rs Parindu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

`

PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI DI RUMAH SAKIT PARINDU

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu 1

Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu 2

Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu 3

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu 4

Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu 5

1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu 6

COVER PANDUAN DAN PEDOMAN

Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu 7

Penomoran Surat Keputusan Kepala :

Nomor urut dokumen

Kode jenis dokumen

d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf

Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu 8

RUMAH SAKIT PARINDU

KEPUTUSAN KEPALA RS PARINDU

Pedoman Penyusunan Regulasi di RS Parindu 9

Nomor urut dokumen

Kode jenis dokumen

v. Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris, diletakkan di

RUMAH SAKIT PARINDU

INSTRUKSI KEPALA RS PARINDU

e. Surat Edaran Kepala

Nomor urut dokumen

Kode jenis dokumen

Format Naskah Surat Edaran

RUMAH SAKIT PARINDU

tanggal bulan tahun

Nomor urut dokumen

Kode jenis dokumen

RS. PARINDU No. Dokumen : No. Revisi : 00 Halaman :

Ditetapkan oleh Kepala

RUMAH SAKIT PARINDU

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

NAMA JELAS NAMA JELAS

h. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Penomoran naskah surat biasa

Bulan penerbitan surat

RUMAH SAKIT PARINDU

Nomor urut dokumen

Kode jenis dokumen

RUMAH SAKIT PARINDU

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala RS Parindu menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

RUMAH SAKIT PARINDU

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Surat Cuti / Izin

Format Naskah Surat Cuti/Izin

Jatuh Tempo Cuti : ................................................. Jatuh Tempo Cuti : ………………………………………………..……

Nama : ………………………………….. Nama : ……………………………………………………….

4 . Alasan Cuti : ………………………………………… 4 . Alasan Cuti : …………………………………………

5 . Alamat Cuti : ………………………………………… 5 . Alamat Cuti : …………………………………………

6. Keterangan : ………………………………………… 6. Keterangan : …………………………………………

RS. Parindu, ……………….………….. RS. Parindu, ………………………..

RUMAH SAKIT PARINDU

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa