PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI

(ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SYDNEY SCORING)

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

................ ......... 1/2

Ditetapkan
STANDAR Direktur RS.Restu Ibu
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)**
1 Maret 2015
Drg.B.Agus.Wiatma,M.Kes
NP. .......................................
PENGERTIAN Pasien Geriatri adalah pasien berusia lanjut ( di Indonesia adalah mereka
yang berusia 60 tahun keatas) dengan beberapa masalah kesehatan
(multipatologi) akibat gangguan fungsi jasmani dan rohani, dan atau
kondisi social yang bermasalah,

Penilaian pada pasien Geriatri yang berisiko jatuh dengan menggunakan

Ontario Modified Stratify-Sydney Scoring) yang merupakan cara cepat
dan sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh.
TUJUAN 1. Menurunkan risiko pasien jatuh dan akibat tak terduga lainnya pada
pasien Geriatri (Usia Lanjut).
2. Membuat asuhan perawatan pasien Geriatri (usia lanjut) menjadi lebih
aman.
KEBIJAKAN Panduan Penerapan SKP 6 : Mengurangi risiko cedera pada pasien akibat
jatuh yang ditetapkan berdasarkan prosedur yang tepat dengan memantau
baik konsekuensi yang diinginkan maupun tidak diinginkan dari tindakan
yang diambil untuk mengurangi jatuh.
(SK Dir. RS............................ Nomor . ..........
PROSEDUR A.Alat dan Bahan
1. Formulir Risiko Jatuh
2. Alat Tulis
B. Prosedur Pelaksanaan
1. Pengucapan salam dan memperkenalkan nama petugas (perawat,
bidan atau dokter ) kepada pasien / keluarga.
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilaksanakan oleh petugas (perawat,
bidan atau dokter)
3. Melakukan identifikasi pasien dengan menganjurkan pasien/keluarga
untuk menyebutkan nama pasien sambil petugas (perawat, bidan atau
dokter ) mengecek gelang identitas pasien.
4. Melakukan penilaian risiko jatuh sesuai formulir penilaian risiko jatuh
pasien Geriatri.
5. Pengkajian skoring dengan menilai :
5.1. Riwayat jatuh:
5.1.1. Skor 6 : bila pasien datang ke RS karena jatuh atau
mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir.
5.1.2. Skor 0 : bila tidak jatuh/tidak pernah jatuh
5.2. Status Mental:
5.2.1. Skor 14 : bila pasien mengalami delirium, disorientasi,
Agitasi ?
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA
(MORSE SCALE)

Nomor Dokumen
Nomor Revisi Halaman
HK............
........ 2/2

5.2.2. Skor 0 : bila tidak.

5.3. Penglihatan:
5.3.1. Skor 1 : bila pasien memakai kaca mata, mengeluh
Penglihatan buram dan menderita glaucoma,
Katarak atau degenerasi macula.
5.3.2. Skor 0 : bila pasien tidak menderita
5.4. Kebiasaan Berkemih:
5.4.1. Skor 2 : bila pasien mengalami perubahan prilaku
berkemih
5.4.2. Skor 0 : bila tidak.
5.5. Transfer (Tempat tidurkursitempat tidur) :
5.5.1. Nilai 0 : bila mandiri (boleh menggunakan alat
Bantu jalan)
5.5.2. Nilai 1 : bila memerlukan sedikit bantuan (1 orang)
/ dalam pengawasan
5.5.3. Nilai 2 : bila memerlukan bantuan yang nyata
( 2 orang)
5.5.4. Nilai 3 : bila tidak dapat duduk dengan seimbang,
Perlu bantuan total.
5.5.5. Skor : Nilai Transfer dikalikan nilai Mobilitas.
5.6. Mobilitas :
5.6.1. Nilai 0 : bila mandiri (boleh menggunakan alat
Bantu jalan)
5.6.2. Nilai 1 : bila berjalan dengan bantuan 1 orang
(Verbal / fisik)
5.6.3. Nilai 2 : bila menggunakan kursi roda
5.6.4. Nilai 3 : bila imobilisasi
5.6.5. Skor : Nilai Transfer dikalikan nilai Mobilitas

Interpretasi Transfer x mobilisasi :

Skor 0 = bila Nilai total 0-3
Skor 7 = bila Nilai total 4-6

6. Menentukan tingkat risiko setelah dilakukan skoring sebagai berikut:

6.1. Skor 0 – 5, = tidak berisiko
6.2. Skor 6 – 1, = risiko sedang
6.3. Skor 17-30, = risiko tinggi
7. Memberikan informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga oleh
perawat, bidan, dokter
8. Memberikan brosur risiko jatuh
9. Mendokumentasikan hasil penilaian risiko jatuh dalam Dokumen
Rekam Medis Pasien,
 PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN GERIATRI
(ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SYDNEY SCORING)

Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman

................ ......... 1/2

UNIT TERKAIT
1. Komite Keperawatan.
2. Bidang Pelayanan Perawatan.
3. Instalasi Rawat Inap .
4. Instalasi Rawat Intensif.
5. Para SMF
 SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai
apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak
Riwayat sakit karena jatuh? Salah satu
jatuh jika tidak, apakah pasien Ya/ tidak jawaban ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak Ya/ tidak
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir, gangguan Salah satu
Status
daya ingat) jawaban ya =
mental
apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak 14
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai Ya/ tidak
kacamata?
Salah satu
Penglihatan apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak
jawaban ya = 1
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan Ya/ tidak
Kebiasaan
perilaku berkemih? (frekuensi, ya = 2
berkemih
urgensi, inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat 0 jumlahkan
Transfer
bantu jalan) nilai transfer
(dari tempat
memerlukan sedikit bantuan (1 1 dan mobilitas.
tidur ke
orang) / dalam pengawasan Jika nilai total
kursi dan
memerlukan bantuan yang nyata 2 0-3, maka skor
kembali ke
(2 orang) = 0. jika nilai
tempat
tidak dapat duduk dengan 3 total 4-6, maka
tidur)
seimbang, perlu bantuan total skor = 7
mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
Mobilitas
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3

Total skor

Keterangan skor:

0-5 = risiko rendah

6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi