ASESMEN RESIKO PADA USIA LANJUT (SYDNEY SCORCING)

DI RUMAH SAKIT AGHISNA MEDIKA KROYA

RUMAH SAKIT AGHISNA MEDIKA KROYA

Jl. Yos Sudarso NO.01 Karangmangu Kecamatan Kroya

Kabupaten Cilacap
 ASESMEN RISIKO JATUH PADA USIA LANJUT (SYDNEY SCORCING)

Skrining Risiko jatuh

1. Merupakan suatu alat untuk memperkirakan risiko jatuh yang dimiliki seseorang.
2. Klasifikasi: risiko rendah, terdapat peningkatan risiko jatuh
3. Semua pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit harus menjalani skrining risiko
jatuh, dan sebaiknya dilakukan sesegera mungkin
4. Skrining ini juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi / status
kesehatan / fungsionalnya.
5. Alat skrining yang telah diakui dan sering digunakan di banyak rumah sakit adalah
Ontario Modified STRATIFY (Sydney Scoring). Alat skrining ini merupakan
modifikasi dari Sir Thomas Risk Assessment Tool in Falling Elderly In-patients
(STRATIFY). Berikut ini disajikan tabel mengenai Sydney Scoring.
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Tanggal: Nama :
Usia:
Rekam medik:

no parameter Skrining Jawaban keterangan nilai Skor

1 riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak Salah satu jawaban
sakit karena jatuh? ya = 6
jika tidak, apakah pasien Ya/ tidak
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
2 status mental apakah pasien delirium? (tidak Ya/ tidak Salah satu jawaban
dapat membuat keputusan, pola ya = 14
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
3 penglihatan apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu jawaban
apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak ya = 1
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glaukoma, katarak, atau degenerasi
makula?
4 Kebiasaan apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
5 transfer (dari mandiri (boleh menggunakan alat 0 jumlahkan nilai
tempat tidur ke bantu jalan) transfer dan
kursi dan memerlukan sedikit bantuan (1 1 mobilitas. Jika nilai
kembali ke orang) / dalam pengawasan total 0-3, maka skor =
tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata (2 2 0. jika nilai total 4-6,
orang) maka skor = 7
tidak dapat duduk dengan 3
seimbang, perlu bantuan total
6 mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
total skor

Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
Daftar Obat-obatan (tandai obat-obatan yang dikonsumsi pasien):
Satu atau lebih penggunaan obat-obatan di bawah ini dapat meningkatkan risiko jatuh:
 Antihipertensi
 antikonvulsan
 benzodiazepin
Strategi Penanganan Status Risiko Pasien:
risiko rendah (skor 0-5)
risiko sedang (skor 6-16)
risiko tinggi (skor 17-30)
 pencahar  opioid
 antiparkinson  diuretik
 psikotropika  hipoglikemia
1. orientasi kamar tidur dan lingkungan rawat inap, beserta staf rumah
sakit
2. posisikan tempat tidur pasien rendah. Pastikan rem tempat tidur
berfungsi dengan baik
3. alarm, tombol pemanggil, dan meja samping dapat dijangkau tangan
pasien, intruksikan pasien untuk memanggil bantuan jika memerlukan
sesuatu
4. pastikan penggunaan alas kaki yang aman saat mobilisasi
5. sediakan brosur pemakaian alas kaki yang aman kepada pasien dan
keluarga
6. pakaian pasien berukuran pas (tidak terlalu besar / kecil)
7. amankan area dari perabot yang tidak stabil, ruangan yang berantakan
8. sediakan brosur pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarga
9. pastikan pasien memperoleh nutrisi dan hidrasi yang adekuat
10. peninjauan obat-obatan
11. obat-obatan untuk proteksi tulang: pertimbangkan suplementasi
vitamin D dan kalsium
12. pastikan pasien memakai kacamata dan alat bantu dengar (jika
diperlukan)
semua hal di atas, ditambah:
13. gunakan tanda pengenal untuk 'risiko jatuh'
14. awasi pasien saat mobilisasi
15. awasi pasien saat menggunakan kamar mandi
16. pantau nutrisi dan hidrasi pasien
17. gunakan karpet anti-licin di dekat tempat tidur
18. rujuk ke fisioterapi dan atau okupasional terapi untuk asesmen lebih
lanjut
semua hal di atas, ditambah:
19. jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan saat di kamar mandi atau
mobilisasi
20. tempatkan kamar tidur pasien dekat dengan pos perawat
21. pastikan tinggi tempat tidur sesuai dengan kebutuhan pasien
22. pertimbangkan observasi konstan - terutama jika pasien delirium
23. pertimbangkan penggunaan protektor panggul
Asesmen Risiko Jatuh
1. Merupakan suatu proses yang lebih mendetail daripada skrining dan digunakan untuk
mengidentifikasi faktor risiko jatuh yang dimiliki seseorang.
2. Dilakukan pada pasien dengan:
a. hasil skor ‘berisiko’ dalam skrining risiko jatuh
b. kejadian jatuh / datang ke rumah sakit karena jatuh
c. tempat tinggal / dirawat di unit dimana populasinya kebanyakan pasien
dengan risiko tinggi jatuh (misalnya: unit rehabilitasi stroke)
3. Asesmen ini diulang pada kondisi-kondisi berikut ini:
a. Setiap terjadi perubahan lingkungan di sekitar pasien (misalnya, pasien
ditransfer ke unit lain untuk alih rawat)
b. Setiap tedapat perubahan status fungsional / kesehatan pasien
c. Setelah kejadian jatuh
d. Saat pasien hendak dipulangkan
4. Alat asesmen yang dijadikan acuan di berbagai rumah sakit adalah ‘Fall Risk for
Hospitalised Older People (FRHOP)’. Berikut ini disajikan tabel mengenai
FHROP.
FALL RISK FOR HOSPITALISED OLDER PEOPLE (FRHOP)

Tanggal: Nama :
Usia:
Rekam medik:

Kondisi Umum (tidak dimasukkan dalam skor, tetapi pastikan terlaksana dengan baik) Jawaban
1. apakah pasien telah menjalani orientasi rawat inap dan disediakan brosur pencegahan Ya / tidak
jatuh?
2. apakah lingkungan pasien dinilai aman? (tempat duduk, tinggi tempat tidur, alat bantu) Ya / tidak

staf medis
kejadian jatuh akhir-akhir ini (0-3) Skor
1. apakah pasien mengalami jatuh akhir-  0 dalam 12 bulan (0)
akhir ini?  1 kali dalam 12 bulan (1)
 ≥ 2 kali dalam 12 bulan (2)
 ≥ 1 selama pasien dirawat
2. apakah pasien mengalami cedera?  tidak (0)
 cedera ringan, tidak membutuhkan penanganan
medis yang signifikan (1)
 cedera ringan, membutuhkan penanganan medis
yang signifikan (2)
 cedera berat (fraktur, dsb) (3)
medikasi (0-3)
1. Apakah pasien saat ini  tidak (0)
mengkonsumsi obat-obatan?  1-2 obat (1)
 3 obat (2)
 ≥ 4 obat (3)
2. Apakah pasien mengkonsumsi obat-  tidak (0)
obatan di bawah ini?  1-2 obat (1)
 3 obat (2)
 sedatif
 antihipertensi  ≥ 4 obat (3)
 diuretik
 antidepresan
 supresan vestibular
 analgesik
 psikotropika
 vasodilator
 antiparkinson
 antkonvulsan

kondisi medis (0-3)

apakah pasien mempunyai penyakit  tidak ada (0)
medis kronis yang mempengaruhi  1-2 penyakit (1)
keseimbangan dan mobilitas?  3-4 penyakit (2)
 ≥ 5 penyakit (3)
 artritis
 penyakit paru
 parkinson
 diabetes
 demensia
 neuropati perifer
 panyakit jantung
 stroke / TIA
 penyakit neurologi lainnya
 amputasi tungkai bawah
 gangguan vestibular (pusing,
hipotensi postural, Meniere)

komunikasi dan gangguan sensorik

1. apakah pasien mempunyai riwayat penglihatan pendengaran somatosensorik
gangguan sensorik ireversibel yang  tidak (0)  tidak (0)  tidak (0)
membatasi kemampuan
 ya (1)  ya (1)  ya (1)
fungsionalnya?
2. apakah pasien mengalami masalah  tidak (0)
dalam komunikasi? (disfasia, dsb)  ya (1)

Status kognitif (0-3)

skor AMTS (Abbreviated Mental Test Score)
Tanyakan pasien mengenai hal-hal 1. Usia  9-10 ( 0)
berikut ini. Beri nilai 1 poin untuk setiap 2. Waktu saat ini  7-8 (1)
jawaban yang benar. 3. Alamat rumah  5-6 (2)
4. Tahun  <5 (3)
5. Nama rumah sakit
tempat pasien
dirawat
6. pengenalan
terhadap 2 orang
(misalnya: dokter,
perawat)
7. tanggal lahir
8. Nama presiden
yang menjabat saat
ini
9. Tahun
kemerdekaan
Indonesia
10. Menghitung
mundur dari angka
20 ke 1

Staf Perawat
Kontinensia
1. apakah pasien mengalami  tidak (0)
inkontinensia?  Ya (1)
2. apakah pasien sering ke kamar  tidak (0)
mandi?  Ya (1)
3. apakah pasien mengalami nokturia?  tidak (0)
 Ya (1)
Status Nutrisi (0-3)
1. Apakah asupan makanan pasien
menurun dalam 3 bulan terakhir ini
karena turunnya nafsu makan,
gangguan pencernaan, atau kesulitan
menelan/mengunyah?
2. apakah terdapat penurunan berat
badan dalam 12 bulan terakhir ini?
terapis okupasional
perilaku fungsional (0-3)
mobilitas dan aktivitas hidup sehari-hari  pasien sadar akan kemampuan fungsionalnya saat
pasien mengindikasikan:
pakaian dan alas kaki
1. apakah pasien mempunyai masalah
pada kaki? (misalnya klavus, ulkus)
2. alas kaki pasien:
 tidak pas (kebesaran / kekecilan)
 sol sepatu tidak melekat erat
 sol sepatu tidak fleksibel
 tinggi hak sepatu > 2cm atau lebar
hak sepatu < 3 cm
 tidak mempunyai mekanisme
pengikat (misalnya: tali sepatu)
 menggunakan alas kaki yang kurang
sesuai (misalnya sendal, tidak anti-
licin)
3. apakah pakaian pasien pas? (tidak 
kebesaran / kekecilan)  Tidak (1)
 tidak (0)
 nafsu makan sedikit menurun, tetapi asupan masih
baik (1)
 nafsu makan menurun secara nyata (2)
 nafsu makan sangat berkurang / asupan buruk (3)
 tidak (0)
 minimal: < 1 kg (1)
 sedang: 1-3 kg (2)
 berat: >3 kg (3)
ini / mencari bantuan jika perlu (0)
 pasien cukup sadar akan kemampuan
fungsionalnya, terkadang berperilaku yang berisiko
jatuh (1)
 pasien terlalu takut beraktivitas karena risiko jatuh
(2)
 pasien beraktivitas melebihi kemampuan
fungsionalnya, sering berperilaku yang berisiko
jatuh (3)
 tidak (0)
 ya (1), sebutkan:........
 tidak ada masalah (0)
 1 masalah (1)
 2 masalah (2)
 ≥3 masalah (3)
Ya (0)
Fisioterapi
keseimbangan (0-3)
apakah skor 'Timed Up and Go Test' dan  keduanya normal (0)
Tes Jangkauan Fungsional Pasien berada  salah satu normal (1)
dalam batas normal?  keduanya tidak normal (2)
 memerlukan bantuan untuk melakukan tes tersebut
Nilai normal: (3)
a. Timed Up and Go Test*: < 18 detik
b. Tes Jangkauan Fungsional**: ≥ 23 cm

Transfer dan Mobilitas (0-3)

apakah pasien dapat mobilisasi secara  mandiri, tidak memerlukan alat bantu jalan (0)
mandiri?  mandiri dengan alat bantu jalan (1)
 perlu pengawasan (2)
 perlu bantuan secara fisik (3)
Skor Total

Keterangan:
Skor 0-5 = risiko rendah
skor 6-20 = risiko sedang
skor 21-45 = risiko tinggi

* Timed Up and Go Test

1. pasien duduk di kursi dengan punggung menempel pada sandaran kursi dan tangan pasien
diletakkan pada lengan kursi.
2. Kemudian pasien diminta untuk berdiri dan berjalan sejauh 3 m (tandai area tersebut) dengan
kecepatan normal.
3. setelah berjalan sejauh 3 m, pasien berjalan kembali ke tempat duduk, dan duduk di kursi seperti
posisi semula.
4. catat waktu yang diperlukan pasien dari duduk-berjalan-duduk kembali

Saat melakukan tes, pasien menggunakan pakaian dan alas kaki sehari-hari, pasien juga diperbolehkan
menggunakan alat bantu berjalan (yang secara rutin digunakan untuk mobilisasi pasien). Dalam
melakukan tes ini, pasien tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batas waktu dalam melakukan
tes ini. Pasien boleh berhenti dan beristirahat selama tes berlangsung tetapi tidak boleh duduk.
Skor:

< 18 detik: normal

≥ 18 detik: risiko tinggi jatuh

** Tes Jangkauan Fungsional

1. pasien berdiri dengan kedua kaki sedikit tebuka
2. pasien diminta untuk mengepalkan tangan dominan dan luruskan tangan ke depan hingga sejajar
bahu
3. pasien diminta untuk menjangkau sejauh mungkin ke depan, dan tidak diperbolehkan untuk
melangkahkan kakinya.
4. ukurlah jarak antara titik awal kepalan tangan (gunakan titik referensi kepala os metakarpal jari
ketiga) dengan titik akhir yang dapat dicapai oleh pasien

Pengukuran dapat menggunakan tali pengukur / penggaris

Hasil tes:

usia laki-laki wanita

20-40 ≥40 cm ≥30 cm
41-69 ≥30 cm ≥25 cm
70-87 ≥25 cm ≥23 cm
REFERENSI

1. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Preventing falls and
harm from falls in older people. Best Practice Guidelines forAustralian Hospitals;
2009.
2. Akyol AD. Falls in the elderly: what can be done? International Nursing Review.
2007;54:191-6.
3. King RC, Atallah L, Wong C, Miskelly F, Yang GZ. Elderly risk assessment of falls
with BSN. Londo: Imperial College London; 2008.
4. Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability fo falls in
community-dwelling older adults using the timed up and go test. Physical Therapy.
2000;80:896-903.
5. Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental
impairment in the elderly. Age Ageing. 1972;1:233-8.
6. Weiner DK, Duncan PW. Functional reach: a marker of physical frailty. J Am Geriatr
Soc. 1992;40:203-7.