ASESMEN RISIKO JATUH PADA GERIATRI

Skrining Risiko jatuh

1. Merupakan suatu alat untuk memperkirakan risiko jatuh yang dimiliki seseorang.
2. Klasifikasi: risiko rendah, terdapat peningkatan risiko jatuh
3. Semua pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit harus menjalani skrining risiko
jatuh, dan sebaiknya dilakukan sesegera mungkin
4. Skrining ini juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi / status
kesehatan / fungsionalnya.
5. Alat skrining yang telah diakui dan sering digunakan di banyak rumah sakit adalah
Ontario Modified STRATIFY (Sydney Scoring). Alat skrining ini merupakan
modifikasi dari Sir Thomas Risk Assessment Tool in Falling Elderly In-patients
(STRATIFY). Berikut ini disajikan tabel mengenai Sydney Scoring.

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Tanggal:

no
1

parameter
riwayat jatuh

status mental

penglihatan

Kebiasaan
berkemih

transfer (dari
tempat tidur
ke kursi dan
kembali
ke
tempat tidur)

mobilitas

total skor
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang

Nama :
Usia:
Rekam medik:
Skrining
apakah pasien datang ke rumah
sakit karena jatuh?
jika
tidak,
apakah
pasien
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
apakah pasien disorientasi? (salah
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai kacamata?
apakah pasien mengeluh adanya
penglihatan buram?
apakah
pasien
mempunyai
glaukoma, katarak, atau degenerasi
makula?
apakah terdapat perubahan perilaku
berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
memerlukan sedikit bantuan (1
orang) / dalam pengawasan
memerlukan bantuan yang nyata (2
orang)
tidak
dapat
duduk
dengan
seimbang, perlu bantuan total
mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda
imobilisasi

Jawaban
Ya / tidak

keterangan nilai
Salah satu jawaban
ya = 6

Ya/ tidak

Ya/ tidak

Salah satu jawaban

ya = 14

Ya/ tidak

Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Salah satu jawaban

ya = 1

Ya/ tidak

Ya/ tidak

0
1
2
3
0
1
2
3

ya = 2

jumlahkan nilai
transfer dan
mobilitas. Jika nilai
total 0-3, maka skor
= 0. jika nilai total 46, maka skor = 7

Skor

17-30 = risiko tinggi

Daftar Obat-obatan (tandai obat-obatan yang dikonsumsi pasien):
Satu atau lebih penggunaan obat-obatan di bawah ini dapat meningkatkan risiko jatuh:
Antihipertensi
pencahar
opioid
antikonvulsan
antiparkinson
diuretik
benzodiazepin
psikotropika
hipoglikemia
Strategi Penanganan Status Risiko Pasien:
risiko rendah (skor 0-5)
1. orientasi kamar tidur dan lingkungan rawat inap, beserta staf rumah
sakit
2. posisikan tempat tidur pasien rendah. Pastikan rem tempat tidur
berfungsi dengan baik
3. alarm, tombol pemanggil, dan meja samping dapat dijangkau tangan
pasien, intruksikan pasien untuk memanggil bantuan jika memerlukan
sesuatu
4. pastikan penggunaan alas kaki yang aman saat mobilisasi
5. sediakan brosur pemakaian alas kaki yang aman kepada pasien dan
keluarga
6. pakaian pasien berukuran pas (tidak terlalu besar / kecil)
7. amankan area dari perabot yang tidak stabil, ruangan yang berantakan
8. sediakan brosur pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarga
9. pastikan pasien memperoleh nutrisi dan hidrasi yang adekuat
10. peninjauan obat-obatan
11. obat-obatan untuk proteksi tulang: pertimbangkan suplementasi
vitamin D dan kalsium
12. pastikan pasien memakai kacamata dan alat bantu dengar (jika
diperlukan)
risiko sedang (skor 6-16)

semua hal di atas, ditambah:

13. gunakan tanda pengenal untuk 'risiko jatuh'
14. awasi pasien saat mobilisasi
15. awasi pasien saat menggunakan kamar mandi
16. pantau nutrisi dan hidrasi pasien
17. gunakan karpet anti-licin di dekat tempat tidur
18. rujuk ke fisioterapi dan atau okupasional terapi untuk asesmen lebih
lanjut

risiko tinggi (skor 17-30)

semua hal di atas, ditambah:

19. jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan saat di kamar mandi atau
mobilisasi
20. tempatkan kamar tidur pasien dekat dengan pos perawat
21. pastikan tinggi tempat tidur sesuai dengan kebutuhan pasien
22. pertimbangkan observasi konstan - terutama jika pasien delirium
23. pertimbangkan penggunaan protektor panggul

Asesmen Risiko Jatuh

1. Merupakan suatu proses yang lebih mendetail daripada skrining dan digunakan untuk
mengidentifikasi faktor risiko jatuh yang dimiliki seseorang.
2. Dilakukan pada pasien dengan:
a. hasil skor berisiko dalam skrining risiko jatuh
b. kejadian jatuh / datang ke rumah sakit karena jatuh
c. tempat tinggal / dirawat di unit dimana populasinya kebanyakan pasien
dengan risiko tinggi jatuh (misalnya: unit rehabilitasi stroke)
3. Asesmen ini diulang pada kondisi-kondisi berikut ini:
a. Setiap terjadi perubahan lingkungan di sekitar pasien (misalnya, pasien
ditransfer ke unit lain untuk alih rawat)
b. Setiap tedapat perubahan status fungsional / kesehatan pasien
c. Setelah kejadian jatuh
d. Saat pasien hendak dipulangkan
4. Alat asesmen yang dijadikan acuan di berbagai rumah sakit adalah Fall Risk for
Hospitalised Older People (FRHOP). Berikut ini disajikan tabel mengenai
FHROP.

FALL RISK FOR HOSPITALISED OLDER PEOPLE (FRHOP)

Tanggal:

Nama :
Usia:
Rekam medik:

Kondisi Umum (tidak dimasukkan dalam skor, tetapi pastikan terlaksana dengan baik)
1. apakah pasien telah menjalani orientasi rawat inap dan disediakan brosur pencegahan
jatuh?
2. apakah lingkungan pasien dinilai aman? (tempat duduk, tinggi tempat tidur, alat bantu)
staf medis
kejadian jatuh akhir-akhir ini (0-3)
1. apakah pasien mengalami jatuh akhirakhir ini?

2. apakah pasien mengalami cedera?

medikasi (0-3)
1. Apakah pasien saat ini
mengkonsumsi obat-obatan?

2. Apakah pasien mengkonsumsi obatobatan di bawah ini?

sedatif
antihipertensi
diuretik
antidepresan
supresan vestibular
analgesik
psikotropika
vasodilator
antiparkinson
antkonvulsan
kondisi medis (0-3)
apakah pasien mempunyai penyakit
medis kronis yang mempengaruhi
keseimbangan dan mobilitas?

Jawaban
Ya / tidak
Ya / tidak

skor
0 dalam 12 bulan (0)
1 kali dalam 12 bulan (1)
2 kali dalam 12 bulan (2)
1 selama pasien dirawat
tidak (0)
cedera ringan, tidak membutuhkan penanganan
medis yang signifikan (1)
cedera ringan, membutuhkan penanganan medis
yang signifikan (2)
cedera berat (fraktur, dsb) (3)
tidak (0)
1-2 obat (1)
3 obat (2)
4 obat (3)
tidak (0)
1-2 obat (1)
3 obat (2)
4 obat (3)

tidak ada (0)

1-2 penyakit (1)

artritis
penyakit paru
parkinson
diabetes
demensia
neuropati perifer
panyakit jantung
stroke / TIA
penyakit neurologi lainnya
amputasi tungkai bawah
gangguan
vestibular
(pusing,
hipotensi postural, Meniere)
komunikasi dan gangguan sensorik
1. apakah pasien mempunyai riwayat
gangguan sensorik ireversibel yang
membatasi kemampuan
fungsionalnya?
2. apakah pasien mengalami masalah
dalam komunikasi? (disfasia, dsb)

3-4 penyakit (2)

5 penyakit (3)

penglihatan
tidak (0)
ya (1)
tidak (0)
ya (1)

Status kognitif (0-3)

skor AMTS (Abbreviated Mental Test Score)
Tanyakan pasien mengenai hal-hal 1. Usia
berikut ini. Beri nilai 1 poin untuk setiap 2. Waktu saat ini
3. Alamat rumah
jawaban yang benar.
4. Tahun
5. Nama rumah sakit
tempat pasien
dirawat
6. pengenalan
terhadap 2 orang
(misalnya: dokter,
perawat)
7. tanggal lahir
8. Nama presiden
yang menjabat saat
ini
9. Tahun kemerdekaan
Indonesia
10. Menghitung
mundur dari angka
20 ke 1
Staf Perawat
Kontinensia
1. apakah pasien mengalami
inkontinensia?

tidak (0)
Ya (1)

pendengara
n
tidak (0)
ya (1)

9-10 ( 0)
7-8 (1)
5-6 (2)
<5 (3)

somatosensori
k
tidak (0)
ya (1)

2. apakah pasien sering ke kamar

mandi?
3. apakah pasien mengalami nokturia?
Status Nutrisi (0-3)
1. Apakah asupan makanan pasien
menurun dalam 3 bulan terakhir ini
karena turunnya nafsu makan,
gangguan pencernaan, atau kesulitan
menelan/mengunyah?

2. apakah terdapat penurunan berat

badan dalam 12 bulan terakhir ini?

terapis okupasional
perilaku fungsional (0-3)
mobilitas dan aktivitas hidup sehari-hari
pasien mengindikasikan:

pakaian dan alas kaki

1. apakah pasien mempunyai masalah
pada kaki? (misalnya klavus, ulkus)

2. alas kaki pasien:

tidak pas (kebesaran / kekecilan)
sol sepatu tidak melekat erat
sol sepatu tidak fleksibel
tinggi hak sepatu > 2cm atau lebar
hak sepatu < 3 cm
tidak
mempunyai
mekanisme
pengikat (misalnya: tali sepatu)
menggunakan alas kaki yang kurang
sesuai (misalnya sendal, tidak anti-

tidak (0)
Ya (1)
tidak (0)
Ya (1)
tidak (0)
nafsu makan sedikit menurun, tetapi asupan masih
baik (1)
nafsu makan menurun secara nyata (2)
nafsu makan sangat berkurang / asupan buruk (3)

tidak (0)
minimal: < 1 kg (1)
sedang: 1-3 kg (2)
berat: >3 kg (3)

pasien sadar akan kemampuan fungsionalnya saat

ini / mencari bantuan jika perlu (0)
pasien cukup sadar akan kemampuan
fungsionalnya, terkadang berperilaku yang berisiko
jatuh (1)
pasien terlalu takut beraktivitas karena risiko jatuh
(2)
pasien beraktivitas melebihi kemampuan
fungsionalnya, sering berperilaku yang berisiko
jatuh (3)

tidak (0)
ya (1), sebutkan:........

tidak ada masalah (0)

1 masalah (1)
2 masalah (2)
3 masalah (3)

licin)

3. apakah pakaian pasien pas? (tidak

kebesaran / kekecilan)

fisioterapi
keseimbangan (0-3)
apakah skor 'Timed Up and Go Test' dan
Tes Jangkauan Fungsional Pasien berada
dalam batas normal?
Nilai normal:
a. Timed Up and Go Test*: < 18 detik
b. Tes Jangkauan Fungsional**: 23 cm
Transfer dan Mobilitas (0-3)
apakah pasien dapat mobilisasi secara
mandiri?

Ya (0)
Tidak (1)

keduanya normal (0)

salah satu normal (1)
keduanya tidak normal (2)
memerlukan bantuan untuk melakukan tes tersebut
(3)

mandiri, tidak memerlukan alat bantu jalan (0)

mandiri dengan alat bantu jalan (1)
perlu pengawasan (2)
perlu bantuan secara fisik (3)

Skor Total

Keterangan:
Skor 0-5 = risiko rendah
skor 6-20 = risiko sedang
skor 21-45 = risiko tinggi

* Timed Up and Go Test

1. pasien duduk di kursi dengan punggung menempel pada sandaran kursi dan tangan pasien
diletakkan pada lengan kursi.
2. Kemudian pasien diminta untuk berdiri dan berjalan sejauh 3 m (tandai area tersebut) dengan
kecepatan normal.
3. setelah berjalan sejauh 3 m, pasien berjalan kembali ke tempat duduk, dan duduk di kursi seperti
posisi semula.

4. catat waktu yang diperlukan pasien dari duduk-berjalan-duduk kembali

Saat melakukan tes, pasien menggunakan pakaian dan alas kaki sehari-hari, pasien juga diperbolehkan
menggunakan alat bantu berjalan (yang secara rutin digunakan untuk mobilisasi pasien). Dalam
melakukan tes ini, pasien tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batas waktu dalam melakukan
tes ini. Pasien boleh berhenti dan beristirahat selama tes berlangsung tetapi tidak boleh duduk.
Skor:
< 18 detik: normal
18 detik: risiko tinggi jatuh

** Tes Jangkauan Fungsional

1. pasien berdiri dengan kedua kaki sedikit tebuka
2. pasien diminta untuk mengepalkan tangan dominan dan luruskan tangan ke depan hingga sejajar
bahu
3. pasien diminta untuk menjangkau sejauh mungkin ke depan, dan tidak diperbolehkan untuk
melangkahkan kakinya.
4. ukurlah jarak antara titik awal kepalan tangan (gunakan titik referensi kepala os metakarpal jari
ketiga) dengan titik akhir yang dapat dicapai oleh pasien
Pengukuran dapat menggunakan tali pengukur / penggaris
Hasil tes:
usia
20-40
41-69
70-87

laki-laki
40 cm
30 cm
25 cm

wanita
30 cm
25 cm
23 cm

REFERENSI
1. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care. Preventing falls and
harm from falls in older people. Best Practice Guidelines forAustralian Hospitals;
2009.
2. Akyol AD. Falls in the elderly: what can be done? International Nursing Review.
2007;54:191-6.
3. King RC, Atallah L, Wong C, M iskelly F, Yang GZ. Elderly risk assessment of falls
with BSN. Londo: Imperial College London; 2008.
4. Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Pred icting the probability fo falls in
community-dwelling older adults using the timed up and go test. Phys ical Therapy.
2000;80:896-903.
5. Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental

impairment in the elderly. Age Ageing. 1972;1:233-8.

6. Weiner DK, Duncan PW. Functional reach: a marker of physical frailty. J Am Geriatr
Soc. 1992;40:203-7.