PANDUAN

RESIKO JATUH
UPT PUSKESMAS ARCAMANIK
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
Nomor
:
Revisi ke
:
Berlaku tanggal
:
Setelah melakukan pengkajian, petugas menentukan resiko jatuh
pasien dengan cara menjumlahkan skor yang ada:
1)
Skor ≥ 1 : resiko jatuh
2)
Skor 0 : tidak resiko jatuh
c.
Intervensi
Setelah menentukan resiko jatuh pasien, petugas melakukan intervensi
setiap shift yang meliputi :
1)
Penjelasan mengenai resiko jatuh
2)
Memastikan bell pemanggil petugas berfungsi dan dalam jangkauan
tangan pasien
3)
Menempatkan tempat tidur dalam posisi rendah, roda terkunci, dan
bed side rail terpasang semua
4)
Membantu psien saat transfer / ambulansi
5)
Memasang gelang kuning pada pasien
6)
Menjelaskan obat-obat yang berefek enestesia, anti histamine, anti
kejang, psikotropika/ narkotika, diuretic, dll.
d.
Pengkajian ulang
Perawat melakukan pengkajian ulang secara rutin setiap 3 hari sekali
atau sewaktu-waktu apabila:
1)
Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik,
fisiologis maupun psikologis
2)
Pasien pindah ruangan/unit
3)
Penambahan obat yang tergolong beresiko jatuh
4)
Post operasi
5)
Pasien mengalami insiden jatuh saat di rawat.
Tabel 1 : SKALA HUMPTY DUMPTY (modifikasi)
Parameter
Kondisi
Skor
Composmentis
0
Somnolen
1
Gelisah, Disorientasi, Apatis
2
Riwayat jatuh sebelumnya
Tidak pernah jatuh dalam 3 bulan
ini
0
Pernah Jatuh Dalam 3 Bulan Ini
2
Pelayanan fisioterapi /
speech theraphy
Pasien tidak menerima pelayanan
fisioterapi/ speech theraphy
0
Pasien menerima pelayanan
fisioterapi/ speech theraphy
1
Menggunakan infus / IV
catheter
Pasien tidak menggunakan infus /
IV catheter
0
Pasien menggunakan infus / IV
Catheter
1
Pemakaian obat : anstesi,
anti histamine, anti kejang,
narkotika / psikotropika
Tidak menggunakan obat tersebut
1 – 2 jenis dalam 1 bulan ini
0
Menggunkn obat tersebut 1 – 2
jenis dalam 1 bulan ini
1
Penyakit penyerta : ggn
musculoskeletal / orthopedic
seperti rheumatoid arthritis,
cerebral palsy, amputasi atau
penyakit lain seperti kejang,
ggn pendengaran, ggn
penglihatan
Tidak ada penyakit penyerta
0
1-2 penyakit peserta
1
TOTAL SKOR
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT
Kategori :
Skor ≥ 1 : resiko jatuh → lakukan intervensi keperawatan beresiko jatuh
Skor 0 : tidak resiko jatuh → lakukan penilaian ulang 3 hari lahi / jika kondisi
berubah / post operasi /minum obat / transfer unit / post jatuh saat dirawat d
puskesmas.
2.
Pengkajian resiko jatuh pada dewasa
Langkah-langkah pencegahan resiko jatuh adalah melakukan pengkajian
resiko jatuh pasien dewasa menggunakan form penilaian resiko jatuh
dewasa, menetapkan nilai resiko jatuh, memberikan intervensi yang sesuai
dan melakukan pengkajian ulang.
a.
Pengkajian awal resiko pada dewasa
Petugas UP 24 jam dan RB melakukan pengkajian awal resiko jatuh
pada saat menerima pasien baru form penilaian resiko jatuh dewasa.
Perawat mengkaji faktor resiko mliputi :
1)
Riwayat jatuh dalam 6 bulan terakhir
2)
Diagnosa medis / penggunaan obat: anesthesia, antihistamin, anti
kejang, narkotik/ psikotropika, diuretic)
3)
Usia
4)
Alat bantu jalan
5)
Terpasang infus
6)
Gaya jalan
7)
Kondisi mental
b.
Penilaian resiko jatuh
Setelah melakukan pengkajian, perawat menentukan resiko jatuh
pasien dengan cara menjumlahkan skor yang ada :
Skor > 4 : resiko jatuh
c.
Intervensi
Setelah menentukan resiko jatuh pasien, perawat melakukan intervensi
setiap shift yang meliputi :
1)
Penjelasan mengenai resiko jatuh
2)
Memastikan bell pemanggil perawat berfungsi dan dalam jangkauan
tangan pasien
3)
Menempatkan tempat tidur dalam posisi rendah, roda terkunci, dan
bed said rail terpasang semua
4)
Membantu pasien saat transfer / ambulansi
5)
Memasang gelang kuning pada gelang identitas pasien
6)
Menjelaskan obat-obat yang berefek anesthesia, anti histamine, anti
kejang, psikotropika/ narkotika, diuretic, dll
d.
Pengkajian ulang
Petugas melakukan pengkajian ulang secara rutin setiap 3 hari sekali
atau sewaktu-waktu apabila :
1)
Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik,
fisiologis maupun psikologis
2)
Pasien pindah ruang/ unit
3)
Penambahan obat yang tergolong beresiko jatuh
4)
Post operasi
5)
Pasien mengalami insiden jatuh saat dirawat
Tabel 2 : SKALA MORSE FALL SCORE (modifikasi)
Parameter
Kondisi
Skor
Tingkat kesadaran
Composmentis
0
Somnolen
1
Gelisah, orientasi, apatis
2
Riwayat jatuh
Tidak pernah jatuh dalam 3 bulan ini
0
Pernah jatuh 1 x dalam 3 bulan ini
1
Pernah jatuh ≥ 2 dalam 3 bulan ini
2
Status eliminasi
Eliminasi ke kamar mandi, kateter,
pampers, pispot, urinal
0
Eliminasi dengan menggunakan
commode
1
Eliminasi dengan menggunakan
bantuan
2
Status penglihatan
Penglihatan normal
0
Menggunakan kacamata
1
Masih terdapat ggn walaupun
menggunakan kacamata
2
Pemakaian obat: anestesi,
antihistamin, antihipertensi,
benzodiazepine, diuretic,
hipoglikemik, narkotik, psikotropik,
sedative / hipnotik
Saat ini tidak menggunakan obat-
obatan / 7 hari terakhir
0
Adanya perubahan obat/ dosis pada 5
hari terakhir
1
Saat ini menggunakan 1-2 obat/ 7 hari
terakhir
2
Saat ini menggunakan 3-4 obat/ 7 hari
3
terakhir
Penyakit penyerta: hipotensi,
hipertensi, vertigo, CVD, parkinson’s
Disease, CVA, ansietas, artritis,
osteoporosis, fraktur, asma
Tidak ada penyakit penyerta
0
1-2 penyakit penyerta
1
≥ 3 penyakit penyerta
2
TOTAL SKOR
Nama dan tanda tangan perawat
Skor > 4 resiko jatuh
3.
Penilaian resiko jatuh rawat jalan
a.
Semua pasien rawat jalan dinilai terhadap resiko jatuh
b.
Orang yang melakukan penilaian adalah petugas (siapapun) yang
pertama kali kontak dengan pasien yaitu petugas sekiriti puskesmas
c.
Penilaian dilakukan secara visual dengan melihat kondisi secara umum
dari pasien, cara datang ke puskesmas, cara mobilitas/ memerlukan
alat bantu/ tidak, gaya jalan, hambatan dalam berjalan
C.
Intervensi resiko jatuh
1.
Intervensi pencegahan pasien jatuh pada pasien anak
Intervensi pencegahan pasien jatuh dilakukan berdasarkan pengkajian
resiko jatuh yang dilakukan oleh perawat.
Intervensi resiko jatuh pada anak
a.
Orientasikan ruangan kepada keluarga dan dekatkan bel pasien
b.
Pasang gelang kuning pada pasien
c.
Berikan edukasi resiko jatuh dan pencegahan jatuh pada orang tua atau
keluarga
d.
Posisikan tempat tidur rendah, rem tempat tidur terkunci
e.
Pastikan handrail TT terpasang
f.
Gunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang mampu berjalan
g.
Bantu pasien saat transfer atau ambulansi
h.
Jaga daerah sekitar tempat tidur agar rapi dan bersih
i.
Pastikan penerangan yang cukup
j.
Observasi tiap jam
k.
Singkirkan bendayang tidak diperlukan untuk pasien
l.
Konsul dengan farmasi klinis dalam melakukan tinjauan obat-obatan
2.
Intervensi pencegahan pasien jatuh pada pasien dewasa
Intervensi pencegahan pasien jatuh dilakukan berdasarkan pengkajian
resiko jatuh yang dilakukan oleh perawat.
Intervensi resiko jatuh dewasa
a.
Orientasikan ruangan keapda keluarga dan dekatakn bel pasien
b.
Pasang gelang kuning pada pasien
c.
Berikan edukasi resiko jatuh dan pencegahan jatuh pada orang tua atau
keluarga
d.
Posisikan tempat tidur rendah, rem tempat tidur terkunci
e.
Pastikan handrail TT terpasang
f.
Gunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang mampu berjalan
g.
Bantu pasien saat transfer atau ambulansi
h.
Jaga daerah sekitar tempat tidur agar rapi dan bersih
i.
Pastikan penerangan yang cukup
j.
Observasi tiap jam
k.
Singkirkan bendayang tidak diperlukan untuk pasien
l.
Konsul dengan farmasi klinis dalam melakukan tinjauan obat-obatan
D.
Monitoring dan evaluasi
1.
Pasien dengan resiko jatuh perlu dimonitor, diintervensi setiap shift dan
dinilai ualng setiap 3 hari
2.
Penurunan kesadaran, penggunaan obat berefek sedasi, post operasi,
transfer ke unit lain, mengalami jatuh saat dirawat merupakan kondisi
pasien yang memerlukan evaluasi ulang terhadap penilaian resiko jatuh
3.
Setiap perpindahan pasien ke unit lain perlu dinilai ulang unit yang baru
4.
Semua pasien anak <5 tahun, geriatric > 60 tahun, pasien disabilitas
adalah pasien beresiko jatuh tidak dilakukan penilaian, tidak dipasang
gelang kuning tetapi langsung dilakukan intervensi.
5.
Intervensi dilakukan setiap shift
6.
Tidak adanya kejadian jatuh merupakan target dari penilaian, monitoring,
dan evaluasi resiko jatuh
7.
Monitoring dilakukan agar efek jatuh bisa mendapatkan penanganan
Berikut adalah table intervensi dan monitoring resiko jatuh
No
Intervensi dan monitoring resiko jatuh
1
Orientasikan ruangan kepada keluarga dan dekatakn bel pasien
2
Pasang gelang kuning pada pasien
3
Berikan edukasi resiko jatuh dan pencegahan jatuh pada orang tua atau
keluarga
4
Posisikan tempat tidur rendah, rem tempat tidur terkunci
5
Pastikan handrail TT terpasang
6
Gunakan alasa kaki yang tidak licin untuk pasien yang mampu berjalan
7
Bantu pasien saat transfer atau ambulansi
8
Jaga daerah sekitar tempat tidur agar rapid an bersih
9
Pastikan penerangan yang cukup
10
Observasi tiap jam
11
Singkirkan benda yang tidak diperlukan untuk pasien
12
Konsul dengan farmasi klinis dalam melakukan tinjauan obat-obatan
E.
Strategi pencegahan resiko jatuh
1.
Peningkatan pelayanan kepada pasien
a.
Melakukan rone=de 1-3 jam sekali
Secara periodic melakukan pemantauan untuk :
1)
Menjamin kebutuhan eliminasi pasien terpenuhi, misalnya dengan
secara periodic menawarkan bantuan BAB/BAK
2)
Menjamin barang-barang yang dibutuhkan pasien agar berada
dalam jangkauan, misalnya mendekatkan gelas airminum, remote,
tisu, bel
3)
Menjamin kenyamanan pasien dengan mengatur atau merubah
posisi tidur pasien
b.
Melakukan pematauan medikasi
Berkolaborasi dengan farmasi klinis untuk :
1)
Meninjau obat-obat yang diresepkan
2)
Mengevaluasi pasien yang mendapat obat-obat atau kombinasi obat
yang memungkinkan terjadinya jatuh, dan obat yng meningkatkan
resiko cedera akibat jatuh (misalnya antikoagalan)
3)
Memberikan usulan kepada dokter yang merawat untuk
mempertimbangkan antara manfaat dan resiko jatuh akibat obat
yang digunakan
c.
Meningkatakn kondisi pasien
1)
Mobilisasi dini sesuai kondisi pasien, peningkatan kekuatan dan
fungsi otot dan keseimbangan
2)
Pemenuhan nutrisi dan cairan yang adekuat
3)
Penatalaksanaan medis untuk penyakit pasien, misalnya gangguan
jantung, cidera obat, masalah persendian, tulang ,dll.
d.
Edukasi
1)
Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga perlu diedukasi secara langsung dan
menggunakan leaflet yang berisikan cara pencegahan jatuh yang
dapat dilakukan oleh pasien dan keluarga.
2)
Staf
Staf diedukasi mengenai cara mengidentifikasi pasien beresiko
jatuh, intervensi yang harus dilakukan dan tindakan yang harus
dilakukan apabila pasirn jatuh.
e.
Peningkatan keamanan saat ambulansi
1)
Pindahkan pasien ke sisi yang lebih stabil
2)
Anjurkan pasien menggunakan pegangan
3)
Anjurkan pasien memanggil petugas jika ingin turun dari tempat
tidur
4)
Ajarkan penggunaan alat bantu jalan, gunakan alat bantu yang
sesuai dengan pasien
2.
Penataan lingkungan dan fasilitas
a.
Perbaikan lingkungan fisik
Yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko pasien jatuh antara lain:
1)
Pencahayaan yang terang pada gang/koridor, tangga, kamar mandi
dan jalan masuk. Cahaya jangan menyilaukan mata.
2)
Mengurangi penghalang dengan mengurangi penggunaan benda-
benda atau furniture yang tidak perlu dan merapikan kabel listrik
3)
Kursi dan furniture yang digunakan untuk menopang pada saat
pasien duduk dan bangkit berdiri tidak terlalu rendah atau tinggi.
4)
Pengontrolan bahaya yang mungkin terjadi yang terdapat dikamar
mandi seperti: pegangan yang mudah terlihat dan aman serta
perekat yang berwarna mencolok sehingga mudah terlihat dan tidak
licin, lantai tidak berlumut dan licin, letak toilet yang ditinggikan /
toilet duduk posisinya tidak rendah dan terdapat pegangan tangan
arah vertical.
5)
Menyiapkan alas kaki yang layak
b.
Kursi dan kursi roda
Memastikan pasien resiko jatuh telah duduk dengan posisi yang baik
c.
Tempat tidur
Memasang tempat tidur dalam posisi rendah, mengunci rem dengan
baik, dan tempat tidur mempunyai pagar pengaman. Pagar pengaman
hendaknya memagari sebagian saja, sebab bila pagar tempat tidur
penuh, memungkinkan pasien yang bingung untuk loncat dari tempat
tidur, kasur, alas kasur dan sprei tidak licin
F.
Penanganan pasien pasca jatuh
Apabila pasien mengalami kejadian jatuh maka berikut ini adalah langkah-
langkah penanganannya:
1.
Kaji adanya cedera dan tentukan tingkat cedera
Tingkat cedera
0
Tidak ada cedera
1
Minor, abrasi, memar, laserasi mimor yang membutuhkan jahitan
2
Mayor, fraktur, trauma kepala/spiral
3
Meninggal
2.
Kaji tanda-tanda viral, tingkat kesadaran, perubahan ROM (Range Of
Motion) dan melakukan pemeriksaan GDS ( Gula DArah Sewaktu)
khususnya pada pasien DM
3.
Pindahkan pasien dari posisi jatuh dengan aman dan perhatikan adanya
resiko cedera spinal dan kepala
4.
Beritahu dokter dan kepala ruan
5.
Observasi pasien secara berkala
6.
Dokumentasikan tindakan yang harus dilakukan dalam catatan
keperawatan
7.
Lakukan pengkajian ulang resiko jatuh
8.
Komunikasikan kepada seluruh petugas kesehatan dan keluarga pasien
bahwa pasien mengalami jatuh dan beresiko untuk jatuh lagi
9.
Buat laporan insiden keselamatan pasien dan laporan ke PMKP dalam
waktu 2x24 jam.
10.
Lakukan investigasi pasien jatuh menggunakan format investigasi pasien
jatuh untuk mengetahui faktor intrinsic dan ektrinsik yang berkontribusi
terhadap jatuhnya pasien.
G.
Kewajiban dan tanggung jawab
Seluruh staf puskesmas
1.
Memahami dan mengerti hasil identifikasi pasien jatuh dengan melihat
gelang resiko jatuh yang dikenakan pasien (gelang warna kuning)
2.
Mematuhi intervensi yang telah ditetapkan sesuai hasil identifikasi pasien
jatuh yang dilakukan
3.
Melaporkan kejadian pasien jatuh ditempat tugasnya dengan menggunakan
laporan insiden
4.
Melakukan assesmen awal / identifikasi pasien resiko jatuh
5.
Menuliskan hasil dan melakukan intervensi pasien jatuh jika hasil
identifikasi ditemukan pasien dengan resiko jatuh
6.
Menginformasikan hasil identifikasi jatuh saat serah terima dengan petugas
ruang rawat inap
7.
Melakukan penilaian ulang/ identifikasi ulan jika diindikasikan oleh
perubahan kondisi pasien atau pengobatan aau yang lainnya dan mencatat
dalam lembar catatanperawatan
8.
Perubahan intervensi pasien jatuh, jika hasil identifikasi ulang mengalami
perubahan
9.
Memberikan penjelasan/ informasi tentang hasil identifikasi pasien resiko
jatuh kepada pasien jika memungkinkan maupun keluarga, dan
menjelaskan intervensi yang akan dilakukan keapda pasien dan
keterlibatan keluarga.
10.
Melaporkan kejadian pasien jatuh di tempat tugasnya dengan
menggunakan laporan insiden.
BAB IV
DOKUMENTASI
A.
KEBIJAKAN
Kebijakan umum sasaran keselamatan pasien
1.
Puskesmas melakukan penilaian, intervensi dan monitoring terhadap
pasien beresiko jatuh
2.
Setiap pasien dinilai terhadap resiko jatuh. Di rawat jalan secara visual dan
di rawat inap.
3.
Semua pasien anak < 5 tahun, geriatric > 60 tahun, pasien disabilitas
adalah pasien beresiko jatuh tidak dilakukan penilaian, tidak dilakukan
pemasangan gelang warna kuning tetapi langsung intervensi
4.
Identifikasi pasien resiko jatuh yang akan dipasangkan gelang berwarna
kuning
5.
Penilaian kembali dilakukan setiap 3 hari dan jika paseien di transfer di unit
lain, terdapat penurunan kesadaran, mendapatkan obat-obat efek sedasi,
post operasi, mengalami jatuh saat dirawat.
6.
Intervensi dan monitoring dilakukan setiap shift
B.
PANDUAN
Panduan sasarn 6 keselamtan pasien
C.
PROSEDUR
Prosedur yang memandu tindakan pencegahan pasien jatuh dan penanganan
apabila pasien jatuh adalah SOP penanganan resiko jatuh.
BAB V
PENUTUP
Penilaian terhadap resiko jatuh diharapkan dapat megurangi resiko jatuh
dan meningkatkan kewaspadaan terhadap pasien beresiko jatuh di UPT
Puskesmas Arcamanik. Dengan mengenali resiko jatuh maka akan dapat
diprediksi resiko jatuh seseorang, dan dilakukan tindakan pencegahan yang
sesuai. Oleh karena itu, memahami resiko jatuh, melakukan tindakan
pencegahan dan penanganan pasien jatuh, merupakan langkah yang harus
dilakukan untuk menurunkan resiko jatuh dan cedera pada pasien yang
dirawat.
KEPALA UPT PUSKESMAS ARCAMANIK,
dr. Hj Lily Zuarti