SKP 6

PANDUAN RESIKO JATUH

RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MADINA PANYABUNGAN
BAB I
DEFENISI
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor resiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Intrinsik
: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik
: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor resiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori yang dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor resiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

SKP 6

Faktor Resiko Jatuh

pada Pasien
Dapat diperkirakan

Tidak dapat
diperkirakan

Intrinsik
( berhubungan dengan
kondisi pasien )
Riwayat
jatuh
sebelumnya
Inkontinensia
Gangguan
kognitif/psikologis
Gangguan
keseimbangan/mobilit
as
Usia > 65 tahun
Osteoporosis
Status
kesehatan
yang buruk
Gangguan
moskuloskeletal

Ekstrinsik
(berhubungan dengan
Lingkungan )
Lantai
basah/silau,
ruang
berantakan,
pencahayaan kurang,
kabel longgar/lepas
Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang
rendah
Kursi atau tempat tidur
beroda
Rawat
inap
berkepanjangan
Peralatan yang tidak
aman
Peralatan rusak
Tempat
tidur
ditinggalkan
dalam
posisi tinggi

Aritmia Reaksi
individu
terhadap obat-obatan
atau
Iskemik

Kejang
jantung
Stroke
Serangan
Sementara
(Transient Ischaemic
Attack/TIA)
Pingsan
Serangan
jatuh
(Drop Attack)
Penyakit kronis

SKP 6

Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara :
1.
Mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan menggunakan
Asesmen Resiko Jatuh.
2.
Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari).
3.
Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh
dengan menggunakan Asesmen Resiko Jatuh Harian.
4.
Menetapkan standar pencegahan dan penanganan resiko jatuh secara komprehensif.

BAB II.
RUANG LINGKUP
Resiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan :
a. Rawat Inap
b. Rawat Intensif
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat
inap memiliki resiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk
mencegah pasien jatuh.

BAB III
TATALAKSANA

a.

Petugas penanggung jawab :

Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)
b.
Perangkat kerja
Status Rekam Medis Pasien
Tanda resiko pasien jatuh (gelang kuning)
Formulir asesmen resiko pasien jatuh
Formulir dokumentasi informasi resiko pasien jatuh
Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi resiko jatuh
c. Tatalaksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale
dalam waktu 4 jam sejak pasien masuk RS dan menyimpan hasil penilaian dalam
status rekam medik.

SKP 6
b.

2.

3.

4.
5.

Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam

Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh pada
pasien.
Asesmen ulang.
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap dua kali sehari, saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada
pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil
asesmen.
c. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor <25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada :
a. Kategori resiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan perpasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
d. Asesmen Klinis Harian
Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang beresiko rendah, sedang, atau tinggi
harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai secara optimal.
Intervensi pencegahan jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal.hal berikut
ini.
1)
Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien Resiko Jatuh
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
3)
Sandal anti licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien
bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh PPJP
6) Nilai kebutuhan akan:
a) Fisioterapi dan terapi okupasi
b) Alarm tempat tidur
c) Tempat tidur rendah (khusus)

SKP 6
6.

7.

d) Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan center perawat (nurse station)
Strategi Rencana Keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien resiko jatuh, yaitu :
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun).
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur.
3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan bel pasien.
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan.
5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan.
6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan.
7) Rujuk ke Unit yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi.
8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari
tempat tidur.
b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu :
1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan asesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi resiko jatuh, yaitu :
1) Bel pasien berada dalam jangkauan
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4) Pencahayaan yang adekuat
5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien
d. Manajemen setelah kejadian jatuh
1) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera
kepala)
2) Nilai tanda vital
3) Nilai adanya keterbatasan gerak
4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
insidens
7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
e. Edukasi pasien/keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor resiko jatuh dan setuju
untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor resiko jatuh di lingkungan rumah
sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
1) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu.
2)
Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding.
3) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek
samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan resiko jatuh pada catatan keperawatan.

SKP 6
BAB VI.
DOKUMENTASI

1. Dokumen assesmen resiko pasien jatuh

2. Dokumen pemberian informasi resiko pasien jatuh
3. Dokumen catatan keperawatan
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MADINA PANYABUNGAN
Pasien masuk rumah sakit

Skrining farmasi dan

atau fisioterapi pada
pasien dengan faktor

Tindakan
pencegahan umum
(semua pasien)

Pencegahan
kategori resiko
tinggi
(pasien dengan skor
Morse 45)

Asesmen Resiko jatuh Morse

dilakukan saat pasien masuk RS
bersamaan dengan asesmen awal

Orientasi kamar rawat inap kepada

pasien :
Tempat tidur posisi rendah, roda
terkunci, pegangan di kedua sisi
tempat tidur terpasang baik.
Ruangan rapi
Barang pribadi dalam jangkauan
(telepon, lampu panggilan, air
minum, kacamata, pispot).
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan
(walker, cane, crutch)
Optimalisasi
penggunaan
kacamata dan alat bantu dengar.
Pantau efek obat.obatan
Sediakan dukungan emosional
dan psikologis
Tindakan
Edukasipencegahan
pasien umum,
dan keluarga
ditambah
:
mengenai pencegahan jatuh
Beri tulisan di depan kamar
pasien RESIKO Jatuh
Penanda berupa gelang berwarna
kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti.licin
Tawarkan bantuan ke kamar
mandi / penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien
setiap2 jam
Nilai kebutuhan akan:
o Fisioterapi dan terapi okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur

Asesmen

Ulang

Resiko

Jatuh

Morse
Dua kali sehari
Saat transfer ke
unit lain
Saat
terdapat
perubahan kondisi
pasien

SKP 6

ASESMEN RESIKO JATUH PADA DEWASA

RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN

Jl.MERDEKA NO.155 KAB.MANDAILING NATAL
Nama Pasien
: ..................................
Umur/ Jenis Kelamin : .......................
Diagnosis
: ..................................

No. Rekam Medis

Kelas/ Kamar
Tanggal/ Jam

: ..........................
: ..........................
: ..........................

ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

FAKTOR RESIKO
Riwayat jatuh

Diagnosa Sekunder

Menggunakan alat-alat bantu

Menggunakan Infus, Heparin/

Pengencer darah

Gaya Berjalan

Status Mental

Jumlah Skor
Kategori:

SKALA

SKOR

Tidak

Ya

25

Tidak

Ya

15

Tidak ada / kursi roda/

bedrest/ dibantu perawat
Kruk / Tongkat

0
15

Berpegangan pada
perabot

30

Tidak

Ya

20

Normal/tirah
baring/imobilisasi
Lemah

0
10

Terganggu

20

Menyadari Kemampuan

Lupa/ Pelupa

15
150

SKOR PASIEN

SKP 6
Keterangan :
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
Kategori:
- Resiko rendah : 0 24
- Resiko sedang : 25 - 44
- Resiko Tinggi : > 45
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE) RUMAH
SAKIT UMUM PERMATA MADINA PANYABUNGAN
Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian
Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0
Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor
0.
Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk,
pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan
langkah.langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor
15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

SKP 6
ASESMEN RESIKO JATUH PADA LANSIA
RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN
Jl.MERDEKA NO.155 KAB.MANDAILING NATAL
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
Tanggal :

Nama :
Usia :
No rekam Medik :

No

Parameter

Skrining

Jawaban

Riwayat jatuh

Apakah pasien datang ke rumah sakit

karena jatuh?
Jika tidak, apakah pasien mengalami
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? ( tidak dapat
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah
menyebutkan waktu, tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah cemas )
Apakah pasien memakai kaca mata?
Apakah
pasien
mengeluh
adanya
penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai glaucoma,
katarak, atau degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan prilaku
berkemih?
(
frekuensi,
urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu
jalan)
Memerlukan sedikit bantuan ( 1 0rang )/
dalam pengawasan
Memerlukan bantuan yang nyata ( 2
orang)
Tidak dapat duduk dengan seimbang,
perlu bantuan total
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu
jalan)
Berjalan dengan batuan 1 orang ( verbal/
fisik)
Menggunakan kursi roda
Imobilisasi

Ya/ Tidak

Status
mental

Penglihatan

Kebiasaan
berkemih

Transfer
( dari tempat
tidur kekursi
dan kembali
ke
tempat
tidur)

Mobilitas

Total skor
keterangan skor :

0-5
6-16
17-30

Ya/ Tidak
Ya/ Tidak

Keterangan
nilai
Salah
satu
jawaban
Ya = 6
Salah
jawaban
Ya= 14

satu

Salah
jawaban
Ya= 1

satu

Ya/ Tidak
Ya/ Tidak
Ya/ Tidak
Ya/ Tidak
Ya/ Tidak
Ya/ Tidak

0
1
2
3
0
1
2
3

= resiko rendah
= resiko sedang
= resiko tinggi

ASESMEN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI

Salah
satu
jawaban
Ya= 2
Jumlah
nilai
transfer
dan
mobilitas,
jika nilai total :
0-3 maka
skor = 0
Jika nilai total:
4-6 maka
skor = 7

Skor

SKP 6
RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN
Jl.MERDEKA NO.155 KAB.MANDAILING NATAL

Nama Pasien
: .....................
Umur/ Jenis Kelamin : ......................
Diagnosis
: ......................

No. Rekam Medis : ..................

Kelas/ Kamar
:..................................
Tanggal/ Jam
: .................

ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

PARAMETER
Usia

Jenis kelamin
Diagnosis

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Respon terhadap:
1. Pembedahan/
sedasi/anestesi
2. Penggunaan
medikamentosa

KRITERIA

NILAI

< 3 tahun
3-7 tahun
7-13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
Gangguan perilaku/ psikiatrik
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi/ perabot rumah
Pasien dletakkan dalam tempat tidur
Area di luar rumah sakit

4
3
2
1

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/
anestesi
Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar,
diuretik, narkose.
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi

3
2
1

Skor asesmen resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )

Skor 7-11 : resiko rendah
Skor 12 : resiko tinggi

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

RESIKO PASIEN JATUH

2
1
4
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1

3
2
1

SKOR

SKP 6
RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN
Jl.MERDEKA NO155. KAB.MANDAILING NATAL
Nama Pasien
: ......................
Umur/ Jenis Kelamin : ......................
Diagnosis
: ......................
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI

2
3

5
6

No. Rekam Medis

Kelas/ Kamar
Tanggal/ Jam

: ..............
: ..............
: ..............

ISI INFORMASI

Faktor resiko pasien Gangguan Pendengaran

Gangguan Penglihatan
jatuh
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................
Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam proses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/
delirium/ disorientasi lingkungan
Tingkatan resiko jatuh Ringan/ sedang/ tinggi
Tindakan
Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan
pencegahan
resiko (Letak bel, posisi tempat tidur dengan posisi terendah
jatuh
dan roda terkunci, letak kamar mandi)
Pemasangan tanda resiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side
cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan
perawat
(beritahu
perawat
bila
membutuhkan sesuatu)
Tujuan
Tindakan Pasien aman dari resiko jatuh selama menjalani
pencegahan
resiko perawatan dirumah sakit
jatuh
Akibat dari resiko Timbulnya cidera
jatuh
Lain-lain
...................................................................
...................................................................

TAN
DAI
()

SKP 6
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda
benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Tangan

A. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien sebagai berikut:

Nama Pasien: ...................................

No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................

Tanggal/ Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN

SKP 6
Bulan

Skor

Tanggal

Tanggal

Tanggal

SKP 6
Faktor resiko (berikan tanda (V) pada keluhan yang dimiliki pasien
Usia > 70 tahun
1
Lingkungan asing (tidak 1
Familiar)
Menggunakan penilaian 3
dalam
ambulansi/
transfer
Mengalami
kejadian 3
jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium/ disorientasi
2
Gaya berjalan tidak 3
stabil/
keterbatasan
geraka
Inkontinuitas uri
3
Adanya pingsan atau 2
hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola 1
tidur
Gangguan penglihatan/ 1
pendengaran
Berjalan dibantu orang 3
lain
Keterbatasan aktivitas
1
Tidak memakai alas 2
kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat 2
obatan di bawah ini :
TOTAL SKOR
Beri tanda cek ( v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
Hypnotic
kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri
tanda cek (v) pada alat
yang dibutuhkan :
*Walker/ wheeled
walker (R,S,T)
Tongkat /quad cane
(R,S,T)
Wedge/
pommel
cusion (bantalan)

SKP 6
(R,S,T)
Dudukan toilet yang
ditinggikan (R,S,T)
Karpet / tikar anti
licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarem tempat tidur
(S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh
(R,S,T)
Inisial Petugas
NAMA:

KAMAR:

Kategori resiko jatuh :

0-4 : resiko rendah (R)
5-8 : resiko sedang (S)
>9 : Resiko tinggi (T)
* penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafis

Ceklis Alat Pengaman

Kursi Roda
Rem

Pengaman Kursi Roda

()

Bantalan tangan

Mudah dilepaskan saat transfer

()

Bantalan Kaki

Mudah untuk
diposisikan

Pedal kaki

Mudah dilipat sehingga pasien dapat ()

berdiri tanpa merasa terganggu

RODA

Tidak bengkok dan melengkung

()

Anti-tip

Terpasang dengan baik

()

Diatur pada kecepatan paling rendah

()

di

sesuaikan

dan

()

Kursi Roda Listrik

Kecepatan

SKP 6

Klakson

Bekerja dengan baik

()

Listrik

Kabel tidak tersingkap

()

Tempat Tidur
Pegangan
Tidur

sisi

tempat Mudah dinaikan dan diturunkan, terkunci ()

dengan aman saat dinaikan hanya
dipergunakan untuk mobilitas

Roda

Mudah berputar atau diarahkan, tidak ()

melekat

Rem

Mengamankan
diooerasikan

Mekanik

Pengaturan ketingian tempat tidurmudah ()

dilakukan

Meja
tidur

samping

tempat

tidur

saat ()

tempat Roda terkunci dengan baik, letak nya

disamping tempat tidur, menempel di
dinding

()

Tiang Infuse
Tiang

Mudah dinaikan dan diturunkan, stabil, ()

tidak mudah goyang

Roda

Mudah berputar/
melekat

Tumpuan
stole)

Kaki

diarahkan,

tidak ()

(foot

Kaki kursi

Proteksi karet anti-selip di kesemua ()

kaki, stabil tidak goyang

Bagian Atas kkursi

Permukaan tidak licin

()

Bell
panggilan/
pencahayaan
Operasional

Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di ()

pos perawat, nomor kamar muncul di
monitor intercom

Akses

Sinyal panel kamar mudah diraih saat di ()

kamar mandi dalam jangkauan saat
pasien ditempat tidur

Walker/ cane
Keamanan

Ujung karet pada alat berfungsi dengan ()

SKP 6
baik, stabil
Toilet berjalan
Roda

Mudah berputar/
melekat

diarahkan,

tidak ()

Stabil saat pasien duduk diatasnya

Rem

Mengamankan toilet saat dioperasikan

()

Kursi beroda (Mobility

Chair)
Kursi

Tingginya disesuaikan dengan pasien, ()

untuk meminimalisir terjatuh atau
terjungkal

Roda

Mudah berputar atau diarahkan tidak

melekat

Rem

Dioperasikan saat kursi dalam posisi ()

diam

()

Pengaman kursi
Tumpuan kaki

Dapat dilipat atau dilepas denngan ()

mudah, diposisikan dengan derajat
kemiringan
yang sesuai untuk
mencegah terjungkal

Posisi

Kedepan atau merosot

()

Nampan

Dalam posisi aman

()