Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
ASESMEN RISIKO JATUH DAN No Rekam Medik :
INTERVENSI DEWASA DI RAWAT INAP
RSI. IBNU SINA (> 18 Tahun – < 60 Tahun/Skala Morse)
Jl. Melati No. 60
Pekanbaru (mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

BERIKAN TANDA () PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RISIKO
Tanggal
Kesadaran pasien  Baik  Tidak
FAKTOR RISIKO JATUH DALAM SKALA MORSE :
Ya 25
Riwayat jatuh (dalam 3 bulan terakhir):
Tidak 0
Diagnosis sekunder (>2 diagnosis Ya 15
medis) : Tidak 0
Penggunaan alat bantu jalan :
Pengangan pada furniture 30
Menggunakan Kruck/tongkat/Walker 15
Tidak ada / pasien bedrest 0
Ya 20
Terpasang IV / Anti koagulan :
Tidak 0
Cara berjalan :
Terganggu (kehilangan keseimbangan) 20
Lemah (tampa kehilangan keseimbangan) 10
Normal (tanpa alat bantu/bedrest/Immobilisasi) 0
Disorientasi 15
Status mental :
Orientasi Baik 0
TOTAL SKOR RISIKO JATUH
LEVEL SKOR RISIKO JATUH
RENDAH (0-24) SEDANG (25-44) TINGGI (>45)
INTERVESI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO ()
Tempatkan alarm bed pada posisi yang mudah dijangkau pasien
Atur ketinggian tempat tidur sesuai dengan kondisi pasien pasien
Pastikan keamanan lingkungan,lantai tidak licin,pengangan tangan
Tempatkan lat bantu jalan/commodes yangn mudah dijangkau
Kaji kebutuhan rutin toilet pasien
Rencanakan mobilisasi bertahapsesuai kondisi pasien
Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh pasien
INTERVENSI UNTUK PASIEN YANG RISIKO TINGGI ()
Informasikan risiko tinggi jatuh pasien
Berikan bantuan saat pasien mobilisasi
Berikan penerangan yang cukup pada malam hari
Berikan gelang risiko jatuH (Warna Kuning) pada pasien
Aktifkan alarm bed pasien
Pasang pagar pengaman sisi tempat tidur
Pasang tanda segitiga risiko jatuh warna kuning ditempat tidur
INISIAL NERS
Catatan :
 Tempatkan pasien yang berisiko pada ruangan yang dekat dengan nurse station/area yang mudah dijangkau
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
  Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan saat pindah ke unit lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
ASESMEN RISIKO JATUH DAN No Rekam Medik :
INTERVENSI DEWASA DI RAWAT INAP
RSI. IBNU SINA USIA > 60 TAHUN
Jl. Melati No. 60
Pekanbaru (mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

BERIKAN TANDA () PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RISIKO
Tanggal
FAKTOR RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SIDNEY SCORING :
PARAMETER SKRINING Jawaban
Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke RS karena Ya /
jatuh Tidak
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya /
jatuh dalam 2 bln terahir Tidak
Status Mental Apakah pasien delirium ? ( Tidak Ya / ya
dapat membuat keputusan pola fikir Tidak =14
terorganisir, gang daya ingat)
Apakah pasien disorientasi ? ( Salah Ya /
menyebutkan waktu, tempat, atau Tidak
Orang )
Apakah pasien mengalami agitasi ? Ya /
(Ketakutan, gelisah, dan Cemas) Tidak
Pengelihatan Apakah pasien memakai kaca Ya / ya = 1
mata ? Tidak
Apakah pasien mengeluh adanya Ya /
penglihatan buram ? Tidak
Apakah pasien mempunyai glukoma, Ya /
katarak, atau degenerasi macula ? Tidak
Kebiasaan Apakah terdpt perubahan perilaku Ya / Ya =
Berkemih berkemih ? ( frekuaensi urgensi, Tidak 2
inkontenensia, nokturia )
Transver ( Dari Mandiri ( boleh menggunakan alat 0
tempat tidur ke bantu)
kursi dan total
kembali ke 0-3,
tempat) mak
Memerlukan sedikit bantuan (1 org) / 1 asko
dalam pengawasan r=
Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 2 0.
org) Jika
Tidak dapat duduk seimbang, perlu 3 nilai
bantuan total tot:
Mobilitas Mandiri ( boleh menggunakan alat 0 4-6
bantu jalan ) mak
a
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
skor
( verbal/fisik )
=7
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
 TOTAL SKOR RISIKO JATUH
LEVEL SKOR RISIKO JATUH
RENDAH (0-5) SEDANG (6-16) TINGGI (17-30)

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
ASESMEN RISIKO JATUH DAN No Rekam Medik :
INTERVENSI DEWASA DI RAWAT INAP
RSI. IBNU SINA USIA > 60 TAHUN
Jl. Melati No. 60
Pekanbaru (mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

TANGGAL
INTERVESI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO ()
Tempatkan alarm bed pada posisi yang mudah dijangkau pasien
Atur ketinggian tempat tidur sesuai dengan kondisi pasien pasien
Tempatkan lat bantu jalan/commodes yangn mudah dijangkau
Kaji kebutuhan rutin toilet pasien
Rencanakan mobilisasi bertahapsesuai kondisi pasien
Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh pasien
Pastikan keamanan lingkungan,lantai tidak licin,pengangan tangan
INTERVENSI UNTUK PASIEN YANG RISIKO ()
Informasikan risiko tinggi jatuh pasien
Berikan bantuan saat pasien mobilisasi
Berikan penerangan yang cukup pada malam hari
Berikan gelang risiko jatuH (Warna Kuning) pada pasien
Aktifkan alarm bed pasien
Pasang pagar pengaman sisi tempat tidur
Pasang tanda segitiga risiko jatuh warna kuning ditempat tidur
INISIAL NERS
Catatan :
 Tempatkan pasien yang berisiko pada ruangan yang dekat
dengan nurse station/area yang mudah dijangkau
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan
tim kesehatan lain
 Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap
pergantian shift dan saat pindah ke unit lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh
pasien
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
ASESMEN RISIKO JATUH DAN No Rekam Medik :
INTERVENSI ANAK DI RAWAT INAP
RSI. IBNU SINA
Jl. Melati No. 60
Pekanbaru (mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

BERIKAN TANDA () PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RISIKO
Tanggal
FOKTOR RISIKO JATUH DALAM SKALA HUMPTY DUMPTY
< 3 Tahun 4
3 - 7 Tahun 3
Umur
7 – 13 Tahun 2
> 13 Tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia,
3
anorexia, syncope
Diagnosa
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Kognitif Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Pasien yang menggunakan alat bantu/
3
Lingkungan bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anestesi
Penggunaan bersamaan sedative,
barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
Penggunaan narkotik
obat-obatan Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL SKOR RISIKO JATUH
LEVEL SKOR RISIKO JATUH
SKOR MINIMUM 7, SKOR MAKSIMUM 23
RENDAH (7-11) TINGGI (> 12)
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
ASESMEN RISIKO JATUH DAN No Rekam Medik :
INTERVENSI ANAK DI RAWAT INAP
RSI. IBNU SINA
Jl. Melati No. 60
Pekanbaru (mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

TANGGAL
INTERVENSI UNTUK RISIKO RENDAH (SKOR 7 – 11)
Orientasi ruangan
Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi
pengaman
Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan
dak kaki atau bagian tubuh lain terjepit
Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat
berjalan
Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah di jangkau.
Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut
Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
Penerangan lampu harus cukup
INTERVENSI UNTUK RISIKO TINGGI (SKOR > 12)
Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol
pencegahan pasien jatuh
Cek pasien minimal setiap satu jam
Temani pasien pada saat mobilisasi
Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan
tubuh pasien
Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu diperhatikan
diletakan dekat nurse station
Perbandingan pasien dengan perawat 1:3. Libatkan keluarga
pasien sementara perbandingan belum memadai
Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang
tidak dibutuhkan ke luar ruangan
Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi tempat tidur
Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang
me,butuhkan ruang isolasi
Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali
pada pasien yang ditunggu keluarga
Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus
didokumentasikan
Inisal Perawat
Catatan :
 Tempatkan pasien yang berisiko pada ruangan yang dekat
dengan nurse station/area yang mudah dijangkau
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan
 tim kesehatan lain
 Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap
pergantian shift dan saat pindah ke unit lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh
pasien
 Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
ASESMEN RISIKO JATUH DAN No Rekam Medik :
INTERVENSI DEWASA DI RAWAT INAP
RSI. IBNU SINA USIA > 60 TAHUN
Jl. Melati No. 60
Pekanbaru (mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

BERIKAN TANDA () PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RISIKO
Tanggal
FAKTOR RISIKO JATUH MODIFIKASI ANN HENDRICH :
Ya 25
Riwayat jatuh (dalam 3 bulan terakhir):
Tidak 0
Diagnosis sekunder (>2 diagnosis Ya 15
medis) : Tidak 0
Penggunaan alat bantu jalan :
Pengangan pada furniture 30
Menggunakan Kruck/tongkat/Walker 15
Tidak ada / pasien bedrest 0
Ya 20
Terpasang IV / Anti koagulan :
Tidak 0
Cara berjalan :
Terganggu (kehilangan keseimbangan) 20
Lemah (tampa kehilangan keseimbangan) 10
Normal (tanpa alat bantu/bedrest/Immobilisasi) 0
Disorientasi 15
Status mental :
Orientasi Baik 0
TOTAL SKOR RISIKO JATUH
LEVEL SKOR RISIKO JATUH
RENDAH (0-24) SEDANG (25-44) TINGGI (>45)
INTERVESI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO ()
Tempatkan alarm bed pada posisi yang mudah dijangkau pasien
Atur ketinggian tempat tidur sesuai dengan kondisi pasien pasien
Pastikan keamanan lingkungan,lantai tidak licin,pengangan tangan
Tempatkan lat bantu jalan/commodes yangn mudah dijangkau
Kaji kebutuhan rutin toilet pasien
Rencanakan mobilisasi bertahapsesuai kondisi pasien
Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh pasien
INTERVENSI UNTUK PASIEN YANG RISIKO ()
Informasikan risiko tinggi jatuh pasien
Berikan bantuan saat pasien mobilisasi
Berikan penerangan yang cukup pada malam hari
Berikan gelang risiko jatuH (Warna Kuning) pada pasien
Aktifkan alarm bed pasien
Pasang pagar pengaman sisi tempat tidur
Pasang tanda segitiga risiko jatuh warna kuning ditempat tidur
INISIAL NERS
Catatan :
 Tempatkan pasien yang berisiko pada ruangan yang dekat dengan nurse station/area yang mudah dijangkau
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan saat pindah ke unit lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien