LANGKAH 1

MEMBANGUN BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN

TIM KESELAMATAN PASIEN

 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Keselamatan Pasien : Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan
insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm
rangka menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan
utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan
keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1
& ayat 2  Peraturan Menteri
 Menerapkan Standar
Keselamatan Pasien :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi & program peningkatan KP
5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
KP
 ENAM SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
• Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
• Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang
efektif
• Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (high-alert)
• Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi
• Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
• Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
 TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &
asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
1. Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan
/ solusi yg tepat.
 BUDAYA ORGANISASI

Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan,nilai-

nilai,perilaku,norma-norma yang disepakati/diterima dan
melingkupi semua proses sehingga membentuk
bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama.

Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang sangat

besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun
terjadi perubahan tim dan perpindahan personil
 Budaya Sebagai
Pembentuk Sikap dan Perilaku

Budaya bertindak sebagai mekanisme

alasan yang masuk akal (sense-making)
serta kendali yang menuntun dan
membentuk sikap dan perilaku karyawan.

O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and

Commitment," Research in Organizational Behavior, Greenwich, CT: JAI Press,
1996, hakl. 157-200.
 • Kami merekrut
orang-orang yang
sangat kompeten,
lalu kami ciptakan
lingkungan
dimana mereka
boleh berbuat
salah dan mampu
belajar dan
berkembang dari
kesalahannya
• Steve Jobs - Founder
of Apple Computer
 Pengalaman Sistem Pelaporan
British Airways Incident Report
1994 - 1999

Insiden
Risk tinggi
&medium

Laporan

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)
 Improvements in Safety Performance

Technology
Numbers of Incidents

• Engineering ( teknik )
• Equipment
• Safety
• Compliance ( pemenuhan )

Time
 Improvements in HSE Performance

Technology

Systems
Numbers of Incidents

• Engineering
• Equipment
• Safety
• Compliance

• Integrating HSE
• Certification
• Competence
• Risk Assessment

Time
 Improvements in Safety Performance

Technology

Systems
Numbers of Incidents

• Behaviours
• Engineering • Leadership
• Equipment • Accountability
• Safety • Attitudes
• Compliance • HSE as a profit centre

• Integrating HSE Culture

• Certification
• Competence
• Risk Assessment

Time
 Basic principle of Patient Safety
1. Limiting Blame
 Minimalisir hukuman/mempermalukan
(No Blame and Shame Game)
2. Awareness
 Kesadaran akan besarnya potensi timbulnya medical error
di RS
3. Transparency and Learning
Berbagi informasi secara terbuka dan bebas ,
dan berlaku adil saat terjadi kesalahan
(being open and Fair)
4. Systems Thinking Approach
 pendekatan berfikir kesisteman
5. Accountability for Delivering Effective, Safe Care
 What is a safety culture?
1.Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstan
tentang adanya potensi timbulnya kesalahan.
Staf dan organisasi mampu mengenali kesalahan-
kesalahan,belajar dari kesalahan tsb,dan mengambil
tindakan untuk memperbaikinya

2.Terbuka dan Adil ( open and fair ),

artinya berbagi informasi secara terbuka dan bebas,
perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden.

3. Pendekatan Sistem ( systems approach )

terhadap keselamatan,
artinya semua insiden juga dikaitkan dengan sistem
ditempat individu tsb. bekerja.
 What is a safety culture?
Dalam organisasi ini,keselamatan pasien selalu
menjadi pemikiran utama dalam benak setiap
orang, bukan hanya waktu memberikan layanan
kesehatan tetapi juga pada saat menentukan
tujuan, mengembangkan proses dan
prosedur,membeli peralatan dan produk
baru,meredisain klinik,tempat perawatan,dan
mengembangkan unit-unit baru.

Keselamatan pasien mempengaruhi visi,misi dan

tujuan organisasi secara keseluruhan.
 Di Rumah Sakit :

…banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan  Seluruh staf
RS harus sadar  berhati hati
 1. Being Open And Fair
(Menjadi Terbuka dan Adil)
1. Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya
keselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil
2. Berbagi informasi secara “terbuka dan bebas”,
perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden

Konsekuensi menjadi “terbuka dan adil”:

1. Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka
2. Staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan mereka
3. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya
tentang insiden yang terjadi
4. RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf
5. Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden

Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan

akuntabilitas.
 Being open and fair

Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kita

harus menyingkirkan dua mitos utama :

• mitos kesempurnaan (the perfection myth):

jika seseorang berusaha cukup keras,mereka
tidak akan membuat kesalahan.

• mitos hukuman (the punishment myth):

jika kita menghukum seseorang yang
melakukan kesalahan,kesalahan yang terjadi akan
berkurang;tindakan remedial dan
disipliner akan membawa perbaikan dengan
meningkatnya motivasi.
 2. PENDEKATAN SISTEM TERHADAP
KESELAMATAN
(systems approach)

1. Mendorong terciptanya lingkungan yang

mempertimbangkan semua komponen sebagai
faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden
yang terjadi.

2. Hal ini menghindari kecenderungan untuk

menyalahkan individu dan lebih melihat kepada
sistem dimana individu tersebut bekerja.
 The systems approach to safety

Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung

empat komponen dasar:

Causal Factors

Timing ( waktu )

Consequences (konsekuensinya )
Mitigating Factors ( keberuntungan )

Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam pendekatan

sistem terhadap keselamatan ini
 1. Faktor-Faktor Penyebab
(Causal Factors)

1.Active Failures (kegagalan Aktif)

2.Contributary Factors (Faktor - faktor
yg berkontribusi)
3.Latent System Conditions (Kondisi
sistem yg laten)

Faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap

insiden keselamatan pasien.
Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi
kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama
 Kegagalan Aktif
(Active failures)

1. Slips : attention failure

2. Lapses : memory failure
3. Kesalahan : (mistakes)
4. Pelanggaran : (violations )dari prosedur, pedoman atau kebijakan

•Disebut “tindakan yang tidak aman”( ‘unsafe acts’).

•Dilakukan oleh petugas yang kontak langsung
dengan pasien
 HUMAN ERROR TYPES

SLIPS ATTENTION FAILURE

UNINTENDED
LAPSES MEMORY FAILURE
(Penyimpangan )

UNSAFE ACTS RULE BASED

(“ ERROR “) MISTAKES
KNOWLEDGE BASED

INTENDED
(Disengaja )
ROUTINE

VIOLATIONS OPTIMISING
(pelanggaran )

NECESSARY/
SITUATIONAL
 Human Error :
Top 10 Traps
1.Time pressure (Tekanan waktu)
 2. Distracted environment (Lingkungan
terganggu)
3. High workload (tingginya beban kerja) 
4. First-time evolution (evolusi pertama
kali)
5. First working day after days off (hari
pertama sesudah libur)
 Human Error Top 10
Traps (cont)
6. One half hour after wake up or meal (satu
setengah jam sesudah makan)
7. Vague or incorrect guidance (bimbingan
salah atau samar-samar)
8. Overconfidence inducers (terlalu percaya
diri)
9. Imprecise communications (komunikasi
tak tepat)
10. Work stress (stres kerja)
 Faktor Kontribusi
(Contributory
•
factors):

Ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranya

berhubungan dengan :
1. Pasien (patients)
2. Individu (individuals)
3. Tugas (tasks)
4. Komunikasi ( communication)
5. Faktor tim dan faktor sosial (team and social factors)
6. Pendidikan dan pelatihan (education and training)
7. Peralatan dan sumberdaya (equipment and resources)
8. Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (working
conditions and environmental factors)
 Kondisi sistem yang laten
(Latent system conditions):
Kondisi yang melatarbelakangi penyebab
langsung,berhubungan dengan aspek sistem

Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk

keputusan dalam hal :
1. Planning
2. Designing
3. Policy-making
4. Communicating.
 Organisational & Contributary Factors Defence
Corporate Culture Influencing / mempengaeuhi Barriers
Clinical Practice Task/tugas

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions (pelanggaran )

Latent Failures Active Failures

( “sharp end “ )
1. PATIENT -Procedure
Planning, •Emergency
2. TASK AND -Professionalism
Designing , TECHNOLOGY
•Diagnose -Team
Policy-making, 3. INDIVIDUAL
•Pemeriksaan -Individual
4. TEAM
Communicating •Pengobatan -Environment
5. WORK
ENVIRONMENT •Perawatan -Equipment

Adapted from Reason (revised)

 2. Faktor waktu (Timing):

ini adalah saat faktor penyebab

bersamaan dengan terjadinya
kegagalan sistem (pertahanan atau
kendali) sehingga berakibat
terjadinya insiden.
 FAKTOR “TIMING”
Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)
 The systems approach to safety

3. Dampak (Consequences):

akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar

dari tidak mencederai pasien sampai kepada
cidera dengan tingkat keparahan tertentu :
rendah,sedang sampai berat atau meninggal.

4. Faktor mitigasi (Mitigating factors):

beberapa faktor (termasuk “chance” atau “luck”)

dapat mengurangi dampak yang lebih parah.
 MANFAAT PENTING DARI
BUDAYA KESELAMATAN
1. Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan
(dengan pelaporan dan pembelajaran )

2. Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien ( kesadaran konsep

patient safety,”speaking up” )

3. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi

4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen komplain dan

klaim

5. Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu,

kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah

6.
Safety Culture
Assessment
 Safety culture assessment

Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatan

adalah menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini.
Tersedia sejumlah tools untuk mengukur keyakinan,perilaku
dan sikap organisasi. Biasanya dalam bentuk checklist atau
kuesioner.

Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk :

- komitmen manajemen senior untuk masalah keselamatan

- komunikasi antara staf dan manajer
- sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan menghukum
- faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja
( kelelahan, perhatian terpecah, peralatan)
 Safety culture assessment

Harus diwaspadai bahwa asesmen hanya

menggambarkan tingkat budaya pada satu
waktu tertentu saja,sehingga diperlukan
pengulangan asesmen secara berkala untuk
menilai perkembangannya

Secara umum ada dua jenis tools :

1. TYPOLOGICAL TOOL
2. DIMENSIONAL TOOL
 1.Typological tools

Checklist yang menggambarkan budaya keselamatan dalam

organisasi.

Menilai apakah ada budaya keselamatan atau tidak.

Menyajikan pernyataan tunggal terhadap

budaya keselamatan dalam organisasi dalam skala dari
“tidak aman”(unsafe) sampai “sangat aman” (very safe)

Contoh : Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT

 Manchester
Patient Safety Assessment Tool

(MaPSaT)
 Manchester Patient Safety Assessment Tool
(MaPSaT) E
Tingkat kematangan dalam budaya
keselamatan
D

Manajemen
C risiko
KITA
SELALU
merupakan
WASPADA bagian
Kita sudah
AKAN integral
B punya
sistem RISIKO- dari semua
A untuk RISIKO kegiatan
Kita mengelola YANG yang kita
Mengapa berbuat risiko yang MUNGKIN kerjakan
membuang sesuatu jika teridentifika TIMBUL
waktu untuk terjadi si
keselamatan insiden
PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE
 Levels of maturity with respect to a safety culture

Pathological

1. Informasi disembunyikan
2. Pelapor (Messengers) “dibunuh”
3. Pertanggung jawaban dielakkan
4. Koordinasi dilarang
5. Kegagalan ditutupi
6. Ide-ide baru dihancurkan
 Levels of maturity with respect to a safety culture

Bureaucratic
1. Informasi diabaikan
2. “Messengers”ditoleransi
3. Pertanggung jawaban terkotak-kotak
4. Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan
5. Ide-ide baru menimbulkan masalah
 Levels of maturity with respect to a safety culture

Generative

1. Informasi secara aktif dicari

2. Pelapor (Messengers) dilatih
3. Berbagi pertanggung jawaban
4. Koordinasi dihargai (rewarded)
5. Penyebab kegagalan diselidiki
6. Ide-ide baru diterima (welcomed)
 2. Dimensional tools

Tool ini menetapkan organisasi dengan

posisinya pada urutan variabel yang kontinyu.
Data dikumpulkan dengan menggunakan
skala
(skala jawaban 1 – 5 ))menunjukkan rate dari
staf seberapa jauh mereka setuju atau tidak
setuju terhadap suatu pernyataan.
 SYSTEM LEVEL IMPLEMENTATION
OF THE CULTURE OF SAFETY SURVEY
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

•TUJUAN
Menilai persepsi dokter, perawat dan tenaga lain di RS
terhadap budaya keselamatan pasien

Reliabilitasi & Validitas :

Telah diuji coba pada 21 RS (1437 responden) sbb :

Jlh TT RS Pendidikan RS Non Pendidikan

< 300 TT 5 5
301-500 TT 3 1
> 500 TT 6 1
 MANFAAT SURVEY

1. Dapat digunakan sebagai acuan dalam menyusun

Program kegiatan Keselamatan pasien di RS

2. Dapat digunakan sebagai bahan perbandingan

saat melakukan Evaluasi Program kegiatan
Keselamatan pasien dikemudian hari

3. Dapat mengetahui Aspek yang perlu ditindaklanjuti

berdasarkan Profesi sehingga lebih tepat sasaran
dan berhasil guna.
 SURVEY BUDAYA DI SEMUA LEVEL

Mengetahui Persepsi Budaya Keselamatan Pasien di :

A. TINGKAT UNIT

B. TINGKAT MANAJEMEN RS

C. OUTCOME KESELAMATAN PASIEN

 A. DI TINGKAT UNIT
(7 Aspek, 24 Item Pertanyaan) :
ASPEK :
1. Ekspektasi & tindakan Supervisor / Manajer,
dalam mengembangkan budaya Keselamatan
Pasien
2. Pembelajaran Organisasi — Continous
Improvement
2. Tim kerja dalam Unit di RS
3. Keterbukaan Komunikasi
4. Umpan Balik/Feedback dan komunikasi tentang
error
5. Respon tidak menghukum terhadap error
6. Ketenagaan / Staffing
 B. Di TINGKAT MANAJEMEN RS
(3 Aspek, 11 Item)

ASPEK :

1. Dukungan Manajemen RS untuk Keselamatan Pasien

2. Teamwork di Unit RS dan
3. Transisi dan Lepas Handoff di RS .
C. OUTCOME KESELAMATAN PASIEN
(4 Aspek, 9 Item) :

ASPEK :

1. Persepsi Keselamatan Pasien secara umum

2. Frekuensi Pelaporan Insiden
3. Level Keselamatan Pasien (dari Unit di RS)
4. Jumlah pelaporan Kejadian
SEKIAN
 APA
YANG HARUS DILAKUKAN
RUMAH SAKIT ?
 LANGKAH RS
Organisational safety culture surveys :
- safety culture assessment tool will
enable organisations to undertake a
baseline assessment of their safety
culture, against which they can measure
progress over time

Creating the virtuous circle: patient safety,

accountability and an open and fair culture
Incident Decision Tree

(IDT)
Incident Decision Tree (IDT)

IDT helps to identify whether the action(s) of

individuals were due to :
- systems failures or
- whether the individual knowingly
committed a reckless,
- intentional unsafe or criminal act.

The tool changes the focus from asking

‘Who was to blame’ to
‘Why did the individual act in this way?’
 UNSAFE ACTS ALGORITHM

Were the NO Evidence of NO Knowingly NO Pass YES History of

actions illness or violated safe substitution unsafe
as intended? substance use? procedures? test? acts?

YES NO YES NO
YES

NO
Were the Known medical Were procedures Deficiencies in
consequences condition? available, training, Blameless
as intended? workable, selection, or YES
error
intelligible, inexperienced?
correct and
NO routinely used?
YES Blameless error,
Substance corrective training,
abuse NO counseling indicated
YES
without
System
mitigation YES induced
violation YES

Possible
NO System induced
reckless
error
violation
Sabotage, Possible
Substance use
malevolent negligent
with mitigation
damage behavior

Culpable Grey Area Blameless

James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents
If the action in the incident was found to be
intended one or more of the following options
may apply:

• referral to occupational health;

• referral to the appropriate disciplinary
or regulatory body;
• referral to the police;
• suspension.
Mengubah nilai-nilai, keyakinan, dan perilaku
tidaklah mudah.

Mengembangkan budaya keselamatan

dalam suatu organisasi
memerlukan kepemimpinan yang kuat,
perencanaan dan pemantauan yang cermat
 FINAL WORD

Kesembuhan pasien ada ditangan ALLAH, tetapi

KESELAMATAN PASIEN ADA DITANGAN KITA …
Keselematan Pasien adalah AMANAH
yang harus kita pertanggung jawabkan
kepada ALLAH S.W.T

( ADIB AY )
 UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN

TERIMA KASIH